lunes, 9 de mayo de 2016

¿Qué es el extraño efecto abscopal?



El término "efecto abscopal" fue acuñado por Robin Mole en 1953, y su procedencia viene del latín "ab" que significa "fuera de" y "scopus" que significa "diana o blanco". Se define así como un evento radiobiológico que ocurre fuera del volumen o región irradiada en el mismo individuo. Generalmente hace referencia a la regresión tumoral en localizaciones corporales distintas a las que la radiación va dirigida de forma local, pero también puede hacer referencia a otros efectos a distancia en tejidos sanos.  

Los efectos sistémicos de la radioterapia son un fenómeno bien reconocido por los especialistas radiooncólogos. En la práctica clínica observamos la fatiga o la astenia, la disminución del apetito o incluso cierta pérdida ponderal como efectos comunes durante la aplicación de la radioterapia a nuestros pacientes. Sin embargo, el efecto abscopal es un fenómeno poco conocido y por explorar a pesar de llevar más de medio siglo descrito. Desde la perspectiva científica quedan aún muchas incógnitas por responder sobre los posibles mecanismos que lo generan.

Existen casos fascinantes de regresión tumoral espontánea, siendo más frecuente en unos tipos de tumores muy concretos: los tumores renales, los linfomas y leucemias, el neuroblastoma, el cáncer de mama y el melanoma. De cualquier forma, esta situación es muy infrecuente, recogiéndose en el 0.3% de las series publicadas, por ejemplo, en cáncer renal. Se han sugerido una gran variedad de mecanismos de regresión tumoral: mecanismos de tipo inmunológico, hormonal, de necrosis (muerte celular) tumoral y epigenéticos (ambientales). Estos mecanismos parecen estar relacionados íntimamente con los responsables del efecto abscopal.

Se han documentado de forma metódica en la literatura algunos casos de "efecto abscopal" en pacientes que recibieron radioterapia local. En ningún caso los pacientes estaban en tratamiento citostático o sistémico durante la radioterapia o de forma adyuvante tras ella. La radioterapia asociada a este efecto abscopal fue dirigida al tumor primitivo en un 50% de los casos y a una metástasis en el otro 50% de casos restante. Habitualmente, la regresión del tumor debida al efecto abscopal ocurrió varios meses después de la radioterapia, con una media aproximada de seis meses. En los casos en los que se reportó dicho efecto, la mediana de duración de esa respuesta fue de alrededor de los veintiún meses.

Todo lo descrito es particularmente interesante. La tardanza en la respuesta puede deberse a una respuesta adaptativa humoral que es difícilmente explicable por un efecto celular directo, pero sí por una cascada de respuestas antitumorales de tipo inmunológico. Los datos clínicos parecen indicar que estos mecanismos de respuesta antitumoral subyacente son potentes e importantes, siendo capaces de regular un efecto antitumoral sostenido. 

Desconocemos la causa real del efecto abscopal, aunque se supone que podría estar mediado por un mecanismo inmunológico dependiente de citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina) y daño directo de los leucocitos o glóbulos blancos (linfocitos CD4 o CD8, células natural killer, células dendríticas) secundario a la radiación, que se traduciría en un incremento de la expresión antigénica y dotaría a las células inmunitarias de mayor capacidad de reconocimiento y destrucción de tejido tumoral. Traduciendo en palabras que puede entender todo el mundo, se produce un despertar en el sistema inmunológico en el paciente y que antes de la radioterapia no tenía capacidad para reconocer a las células tumorales y actuar sobre ellas. 

Los recientes avances en el campo de la Oncología Radioterápica han renovado el uso de un menor número de sesiones con una mayor dosis por fracción en tumores o metástasis de pequeño tamaño, dando lugar a la SBRT o SART (Radioterapia estereotáxica corporal o ablativa, con siglas en inglés). Esta moderna técnica permite administrar dosis por encima de los 6 Gy de una a 5 fracciones y su uso se está ampliando en una gran variedad de tumores y localizaciones primarias o metastásicas. Este hecho ha sumado algunos casos de "efecto abscopal" secundario al uso de SBRT, con regresión completa de otras metástasis fuera de la localización irradiada y documentada por pruebas de imagen. 

La radioterapia siempre ha sido considerada como una modalidad de tratamiento local o locorregional. Sin embargo, esto puede representar un concepto excesivamente simplista. Posiblemente la evidencia de éste y otros efectos sistémicos de la radioterapia establezca un cierto cambio de paradigma. Está claro que el "efecto abscopal" puede ser beneficioso en términos de control tumoral. Los mecanismos de estos efectos son multifactoriales y de naturaleza compleja, no del todo esclarecidos. Existe pues una necesidad de entender cómo se originan estos efectos sistémicos a partir de la aplicación de radioterapia local para incorporar nuevas estrategias terapéuticas en el futuro.  La incorporación paulatina de nuevas técnicas de irradiación como la SBRT ofrece la posibilidad de combinarse con otras estrategias sistémicas (como la inmunoterapia o la hipertermia) que potencien los deseados efectos antitumorales. 

Despejar la incógnita de este efecto abscopal abre así nuevas líneas de investigación en el desarrollo de tratamientos contra el cáncer.