lunes, 31 de marzo de 2014

La radioterapia en el cáncer ginecológico



Dentro de este apartado se encuentran los tumores que afectan al aparato genital femenino:
  • Cáncer de vulva
  • Cáncer de vagina
  • Cáncer de cérvix o cuello uterino
  • Cáncer de endometrio
  • Cáncer de ovario
Me centraré básicamente en los dos tumores más frecuentes que son susceptibles de recibir radioterapia, el cáncer de endometrio y el cáncer de cérvix. El síntoma más frecuente en ambos es el sangrado vaginal anormal o el dolor a nivel pélvico. El diagnóstico de sospecha se obtiene por citología y se confirma por biopsia o legrado. Habitualmente el tratamiento de elección es el quirúrgico, jugando la radioterapia un papel adyuvante. En los casos en los que no sea posible la intervención puede administrarse la radioterapia de forma radical y en el cáncer de cérvix de forma concomitante o conjunta a quimioterapia. Al igual que en otros tumores es importante la estrategia interdisciplinar de cada caso. Voy a tratar de explicar paso a paso lo que los oncólogos radioterapeutas hacemos con estos tumores.

La primera visita:

En ella el radioncólogo le explicará en primer lugar si existe en función del tipo de cirugía aplicada y factores de riesgo, la indicación o no de hacer radioterapia. Normalmente nos guiamos por protocolos médicos bien establecidos, pero siempre pueden existir algunas circunstancias que contraindiquen la radioterapia.

Habitualmente en el cáncer de cérvix y endometrio la radioterapia se administra como tratamiento adyuvante o complementario a la cirugía. En los casos de cáncer de cérvix avanzado la paciente precisará de quimioterapia concomitante (aplicada a la vez que la radioterapia) y la radioterapia se aplicará con intención curativa o radical.

En ambos casos es posible que sea necesario aplicar una dosis mayor en el tumor o en lo que llamamos el lecho tumoral (cúpula vaginal). Para minimizar la radiación a tejidos sanos suele emplearse la braquiterapia endocavitaria como complemento al final o durante la radioterapia externa. La braquiterapia aprovecha la cavidad natural de la vagina para aplicar un elemento radiactivo cercano al tumor y así aplicar en esa zona una mayor y más dirigida radiación.

La simulación:

Si en el paso anterior se ha indicado la radioterapia, el especialista le emplazará a hacerse una simulación. La simulación consiste en hacerse una TAC-simulación que reproduzca lo más fielmente posible las condiciones en las que se va a tratar luego en la mesa de tratamiento. Para ello nos serviremos de algún sistema de inmovilización, bien un plano inclinado o algún tipo de soporte que nos mantenga la pelvis y los pies estables facilitando así la aplicación de la radioterapia. Para tener una referencia de la cavidad vaginal, se colocará un tampón vaginal con contraste antes de hacer la TAC.

Cuña y reposapies

Se procederá colocarle de forma alineada y lo más estable posible y se procederá a hacer la exploración. Por fuera, la TAC dispone de unos láseres externos que se utilizan para marcar unas coordenadas sobre la piel que una vez finalizada la exploración le pintarán sobre ella o tatuarán en forma de pequeños puntos casi imperceptibles. Es importante que la paciente esté tranquila y relajada durante este proceso que en total puede durar entre 15-20 minutos. Para agilizar el proceso es conveniente que lleve ropa cómoda y fácil de quitar. Es posible que al finalizar la exploración le tomen unas fotografías que también nos servirán de referencia.

La Planificación:

Con las imágenes obtenidas en la simulación, su médico hará una prescripción de dosis en un volumen concreto. Este es un proceso personalizado de diseño de su tratamiento. Aquí el radioncólogo procederá a contornear en un planificador (ordenador específico para diseñar los haces de tratamiento y hacer los pertinentes cálculos de dosis de radiación) tanto los llamados órganos críticos (órganos sanos que nos interesa reciban no más de una determinada dosis para no dañarlos: intestino delgado, la vejiga, el recto, las cabezas femorales, etc) como los tejidos u órganos diana de cada caso (donde si nos interesa que se reciba una dosis tumoricida según cada caso: útero/cérvix en los casos de tumor presente o lecho tumoral, tercio superior de vagina, ganglios presacros, ganglios ilíacos comunes, internos y externos, parametrios y en algunos casos los ganglios para-aórticos). A partir de aquí los encargados de hacer la mejor planificación posible serán los técnicos dosimetristas y los radiofísicos. Ellos deberán velar por que nuestra prescripción de dosis se ajuste de la mejor manera posible. Luego el radioncólogo debe supervisar junto con el radiofísico de que todo esté en orden y dará su visto bueno, o no, al tratamiento. Una vez acordado el plan, se validará y ya estará listo para comenzar el tratamiento.

El Tratamiento:

El primer día de tratamiento será un poco más largo que el resto de sesiones, pues estará presente el médico junto con los técnicos para ratificar que lo planificado se ajusta a la realidad. Se realizarán pruebas de imagen para verificarlo. Si hay alguna pequeña variación se ajustará ese día y se irá comprobando su estabilidad a lo largo de todo el tratamiento. Es también importante para facilitar el trabajo a todos que venga con ropa cómoda y fácil de quitar. En la mesa de tratamiento debe estar quieta y relajada como en la simulación. Notará como los técnicos de radioterapia le movilizan y hacen pequeños desplazamientos con la mesa. Ayudados por láseres y por los puntos de tatuaje conseguirán reproducir la postura es la que se encontraba cuando le simularon. Es importante que la paciente se deje hacer y no se mueva, pues así facilita el trabajo a los técnicos y encontrarán en menos tiempo la postura adecuada. Si todo lo verificado está bien seguirá con sus sesiones programadas y prosequirá su tratamiento normalmente. Generalmente se aplican sesiones diarias de lunes a viernes con una duración aproximada de 15 minutos. El número de sesiones a aplicar dependerá del fraccionamiento que elija el médico.

Visitas durante el tratamiento:

Durante el tratamiento su radioncólogo le visitará semanalmente para ver su tolerancia. En esta visita deberá indicar cuanquier síntoma especialmente si es relacionado con su piel, cansancio, dolor abdominal, diarreas o molestias al orinar. Si aparece algún problema de toxicidad derivada de la radioterapia, el médico valorará si es necesario o no recibir algún consejo dietético o tratamiento médico. La piel debe mantenerse limpia e hidratada, pero no debe aplicarse ninguna crema antes de las dos horas previas a la radioterapia. No dude en preguntar ante cualquier síntoma relevante.

Fin de tratamiento:

Su médico valorará su tolerancia al tratamiento y le dirá la conducta a seguir en relación a consejos médicos y prescripciones médicas. Le proporcionará un informe con todos los datos del tratamiento aplicado y le emplazará a un seguimiento médico con los análisis o pruebas complementarias que considere oportunas. Este seguimiento puede ir alternado con el de otros especialistas.

Seguimiento:

Durante las visitas sucesivas su radioncólogo valorará tanto el estado de la enfermedad como la toxicidad a medio y largo plazo de la radioterapia. Las complicaciones aunque son infrecuentes pueden surgir. Las más importantes son la enteritis rádica, la cistitis rádica y el linfedema de extremidades inferiores. Si surge alguna de estas complicaciones tardías buscará un tratamiento adecuado. Si surgiera una recaída de su enfermedad, el radioncólogo es posible que le haga un seguimiento más estrecho y le indique la conducta a seguir.

Les dejo con dos videos. El primero explica visualmente la formación y diagnóstico de estos dos tumores ginecológicos más frecuentes (en inglés) y el segundo es un video de la Dra Elia del Cerro del Hospital Quirón de Madrid sobre la braquiterapia.


domingo, 30 de marzo de 2014

Cineterapia oncológica: Gritos y susurros ("Viskningar och rop") Suecia. 1972. Ingman Bergman





Gritos y susurros (cuyo título original en sueco es "Viskningar och rop") es una película dirigida por Ingmar Bergman y estrenada en 1972. La trama de la película gira en torno a los últimos días de la vida de Agnes, interpretada por Harriet Andersson  una enferma de cáncer de endometrio en fase terminal que está siendo cuidada por sus hermanas Karin (Ingrid Thulin) y María (Liv Ullman) y la sirvienta Anna (Kari Sylwan). La película obtuvo un premio Oscar a la mejor fotografía.

Maria y Karin son dos hermanas que acuden a la heredada casa familiar para acompañar a su otra hermana, Agnes, que agoniza a causa de un cáncer de endometrio (útero). Agnes ha llevado una vida sencilla, es una mujer soltera que ha vivido con sus padres a los que ha cuidado hasta su muerte. Se interesa por el arte y la religión, confesándole sus inquietudes al pastor luterano Isak (Anders Ek) y a su propio diario. Además cuenta con los cuidados de su sirvienta, Anna, una mujer que tras sufrir la muerte de su única hija, se vuelca en su fervor a Dios y desarrolla un estrecho vínculo afectivo con su ama. Las tres hermanas habían estado muy unidas durante la infancia pero han ido perdiendo el contacto y la capacidad de demostrarse cariño.

A lo largo de la película se descubren también las personalidades de María y Karin. Mientras que Karin sufre por encontrarse atrapada en un matrimonio que ella misma desprecia, Maria aparece como una mujer frívola y caprichosa también desdichada en su matrimonio, pero que no tiene inconveniente en traspasar los límites morales impuestos ni se preocupa verdaderamente por quienes la rodean.

Tras la muerte de Agnes, las otras dos hermanas se separan sin haber llegado a establecer una comunicación fructífera y despiden a Anna, a quien permiten quedarse con el diario de Agnes como compensación. En él lee una declaración de Agnes, satisfecha por los momentos de felicidad que había vivido.

Ingmar Bergman en esta película realiza un admirable trabajo visual y casi fotográfico con estupendos primeros planos de los rostros de las protagonistas con el objetivo de explorar la naturaleza de la condición humana. En esta película se explora el sufrimiento, la soledad, la esterilidad y la angustia del alma. A pesar de su temática triste consigue capturar imágenes de indescriptible belleza y  por ello es considerada una de las mejores películas de su carrera. Visualmente impacta tanto el dolor físico como emocional de sus personajes. Cada personaje tiene su propio tormento que se descubre en el transcurrir del filme.

Aunque todos los personajes en "Gritos y Susurros" tienen diferentes y muy bien delineadas personalidades, todos comparten una profunda agonía. En cierto modo, "Gritos y Susurros" es una película sobre el dolor, tanto emocional como físico. Por ejemplo, la sirvienta Anna personifica el regazo materno de forma alegórica (semejando a la Pietà de Miguel Ángel) y la muerte como un compasivo alivio al dolor que estaba sufriendo en su última y extraordinariamente hermosa escena.

El dolor físico de Agnes está en el centro de la narrativa, y la escena que muestra su insoportable dolor justo antes de su muerte es una de las más dramáticas y terroríficas representaciones del sufrimiento en la historia del cine. Maria y Karin, por otro lado, experimentan una frustrante vida de represión y horror emocional, tan atroz como la miseria física soportada por Agnes. "Gritos y Susurros" ofrece un sombrío y depresivo retrato del dolor, en tanto todos sus personajes son incapaces de encontrar alivio alguno a su dolor en la medicina o la religión. Pero esto no es ninguna sorpresa, después de todo, el fracaso de la religión en confortar un alma atormentada es un tema que domina la obra de Bergman. 

Una de las características más distintiva de "Gritos y Susurros" es su llamativa paleta de colores hecha casi exclusivamente de rojo, negro y blanco. Estos colores tienen una connotación metafórica definida para Bergman y son usados a lo largo de toda la película para respaldar la narrativa. En "Gritos y Susurros", los colores y la fotografía parecen ser más importantes que los diálogos. El color rojo domina casi todas las escenas que se suceden en la casa sugiriendo el interior del alma y como alegoría al interior del útero (endometrio) que recordemos es el lugar donde habita el cáncer de la protagonista. El blanco es el color usualmente vinculado a la pureza de Agnes simbolizando la represión sexual. Finalmente, el negro es el color que Bergman consistentemente asocia con el clero en sus películas. Es importante notar que estos colores generalmente aparecen en dos combinaciones, ya sea rojo y blanco, o rojo y negro, creando una dicotomía visual y temática. Por lo tanto, Bergman parece sugerir como aparentemente las fuerzas opuestas afectan la condición humana, la naturaleza del alma por un lado y las represiones socio-culturales por el otro. 

Del título de la película se desprenden sonidos contrapuestos. Los gritos están relacionados con lo que nos aleja: el dolor, la angustia, la impotencia, la soledad y la culpa. En contraste, los susurros están asociados con lo que nos acerca: los sentimientos de ternura, de tolerancia, de amor y de compasión. "Gritos y Susurros" es una hermosa película que invita al espectador a pensar sobre la naturaleza de la condición humana. Para muchos espectadores, el final ambivalente de la película puede colocar a Agnes en el paraíso celestial, o bien puede sugerir la futilidad de su sacrificio. Sin duda es una auténtica obra maestra.  

Les dejo con el video de la película completa.




miércoles, 26 de marzo de 2014

Perroterapia


Con el golpeteo de sus pequeñas patas, Phil hace su camino a través de los pasillos del Hospital Infantil de Boston. Camina con un propósito, el de subir al ascensor que lo lleva a la planta de oncología para su siguiente cita.

Las huellas de Phil tienen incluso su propia tarjeta de visita.

Phil es una cara nueva en la planta sexta Norte, la Unidad de Oncología Pediátrica del Centro de Cáncer y Enfermedades de la Sangre de Dana-Farber en Boston. Una mezcla del valiente barro amasado que sabe un truco o dos. Phil es uno de los nueve perros de terapia que visitan a los pacientes pediátricos en el Hospital de Niños de Boston , como parte del Programa Pawprints. Lo que le falta en tamaño y credenciales médicas, lo compensa fácilmente en corazón.

Los perros de terapia como Phil juegan un papel significativo en la vida de los niños. Desde bebés hasta adolescentes, que suelen estar hospitalizados por largos períodos de tiempo y pueden echar de menos a sus mascotas de casa. Las visitas de estos amigos peludos proporcionan por si solas la dosis de felicidad que muchos de estos pacientes y sus familias necesitan.

"Muchos de los niños tienen mucha ansiedad por el gran número de procedimientos médicos a los que son sometidos" dice Laurel Anderson, especialista en vida infantil en Boston . "La sola idea de que hay un perro en el hospital para venir a verme es realmente increíble". El tiempo con el perro dibuja sonrisas y risas,  promueve una sensación de calma y de paz.

El Programa Pawprints fue creado en 2003 y está gestionado por Aimee Lyons
directora de enfermería y atención al paciente, Unidad de Cuidados Intensivos Médico-Quirúrgicos, Programa de Transporte de Cuidados Críticos, y el Programa de Coordinadores por Maura Ammon y Kathryn Ruggeri para niños de Boston que actualmente están estudiando los efectos de la visita de los perros en la reducción de la ansiedad.

Los voluntarios hacen posible el programa para que sus perros puedan visitar a los pacientes pediátricos después de que el equipo del Programa "Pawprints" evalúe y prepare tanto al dueño como al perro para su participación.

"El objetivo es asegurarse de que los perros están aclimatados al hospital y les gusta trabajar con los pacientes" dice Ruggeri . "Si los perros son seguros y felices, los niños también lo serán". Phil y los otros hacen dos visitas mensuales a las habitaciones de los pacientes y a la sala de recursos pudiendo cubrir hasta 10 niños en un día.

"Es un buen motivador para los niños", dice Anderson. "A veces puede ser realmente un reto para ellos caminar o al levantarse de la cama por lo que el perro es un excelente, y a veces el único, incentivo para levantarse y moverse"

Los pacientes no son los únicos que disfrutan de estos cachorros . "Es un gran impulso para el personal. Tenemos mucha alegría y esperanza, pero puede ser bastante difícil cuando se tiene delante a este tipo de niños enfermos"  dice Anderson. "Es estimulante para ellos ver que el perro llega a la habitación"

Y a menudo, los lazos entre los pacientes y los perros se forman a través de las visitas repetidas. Los niños esperan a los perros, e incluso recogen sus tarjetas de llamadas sociales como cromos. "Lo más importante es que les ayuda a ser un niño, un niño normal, y eso es uno de nuestros grandes objetivos aquí" dice Anderson. "Cuando un niño entra en una habitación con el perro, el hospital se transforma y sólo existe la visión del niño feliz y viviendo una experiencia normal"

Traducción libre del artículo del blog del Dana-Farber Cancer Institute titulado: "Therapy dogs bring smiles to kids with cancer" (La terapia con perros trae sonrisas a los niños con cáncer). Les dejo con el video explicativo del programa (en inglés).
 







domingo, 23 de marzo de 2014

Cineterapia oncológica: Maktub. España. Paco Arango. 2011



"Maktub" es el nombre que se da a esta ópera prima del conocido cantante Paco Arango que procede del árabe y significa "lo que está escrito". Este título hace referencia a ese conjunto de casualidades que a veces suceden y parecen inevitables, como si fueran destinadas a ello. Según su propio director trató de hacer una película que levantara el ánimo e incitara al "buen rollo".

El argumento se inicia con Manolo (interpretación soberbia del actor y psiquiatra argentino Diego Peretti) que está en plena crisis de la mediana edad. Su matrimonio con Beatriz (una casi irreconocible Aitana Sánchez-Gijón) está al borde del caos, la rutina de su trabajo le resulta insoportable y la comunicación con sus dos hijos y con la vida misma es nefasta. El destino le lleva a cruzarse con Antonio (interpretado por Andoni Hernández), un chico canario de 15 años enfermo de cáncer pero con una vitalidad muy contagiosa. A partir de entonces, su amistad con él, su madre soltera (Goya Toledo), un divertido repartidor de comida (Jorge García) y una extravagante enfermera (Rosa María Sardà), entre otros, será el inicio de un sinfín de coincidencias que cambiarán su vida en un divertido y mágico cuento de Navidad.

Paco Arango lleva trabajando muy de cerca con niños con cáncer desde hace ya 13 años y que creó en 2005 la Fundación Aladina con el objetivo de ayudar a los niños que padecen cáncer y a sus familias atendiendo sus necesidades materiales y psicológicas en distintos hospitales de España. El propio director explica que tomó el nombre de esta fundación de su primera serie televisiva. Además, los recursos económicos que genera la película Maktub son destinados a sufragar la construcción en España de un centro de trasplantes de médula ósea para niños.

El del guión de esta película, también del propio director, está inspirado en la realidad de un chico canario con leucemia (Antonio González Valerón) con el que estableció una buena amistad durante la estancia hospitalaria en Oncología Infantil del Hospital Niño Jesús de Madrid. Antonio falleció en 2009, a los 16 años, a causa de una infección tras un trasplante de médula. En este recorrido Antonio fue para todos un ejemplo de ilusión, sabiduría y ganas de vivir. El rap de la Fundación Aladina, "Sonrisas que hacen magia", con música de Paco Arango y cantado por el propio Antonio González Valerón, es parte de su legado. Un gran recuerdo, especialmente para los compañeros del Hospital Infantil Niño Jesús, que vivieron la historia de Antonio y la filmación de Maktub.

Maktub es una película honesta, sencilla, donde se relata el cáncer infantil desde la perpectiva de las ganas de vivir. En ella se hacen referencias al gran libro de Paulo Coelho "El Alquimista". También esta película nos ofrece la posibilidad de conocer la Fundación Aladina y sus distintos programas de apoyo y su equipo de voluntarios dentro del hospital, en el que se da especial importancia a todo tipo de actividades lúdicas mediante las cuales los niños y adolescentes aprenden a adaptarse a su situación y a su enfermedad, sin perder la alegría y manteniendo vivo el deseo de curarse. La atención a los niños se desarrolla mediante el uso de terapias de juego. Éstas les ayudan a que entiendan y puedan sobrellevar la enfermedad, la hospitalización y los tratamientos, intentando que la estancia en el hospital sea lo más agradable posible. El principal propósito es mantener viva su voluntad de curarse y atenuar el impacto de la enfermedad. 
 
Gracias por ejemplo a la importante colaboración de la Fundación Aladina con la Asociación "Hole in the Wall Camps", cada año cientos de niños españoles pueden disfrutar de la asistencia a Barretstown (un campamento fundado en 1994 por Paul Newman). Este campamento está situado en un mágico castillo a los pies de las montañas de Wicklow en Irlanda, al que acuden chicos con cáncer y otras enfermedades de más de 22 países diferentes, para divertirse "en serio" de forma totalmente gratuita.




jueves, 20 de marzo de 2014

El Sanador Herido


"Como médico debo preguntarme siempre qué mensaje me aporta el paciente, ¿qué significa aquél para mí? Cuando no significa nada para mí, no tengo ningún punto de partida. Sólo en lo que el médico mismo es afectado, actúa él. Sólo el herido cura. En cambio, en lo que el médico tiene una coraza personal no puede actuar" Esta sentencia es del médico y psiquiatra suizo Carl Gustav Jung

Kirón representa la figura del Sanador Herido. Kirón trasciende sus heridas obteniendo de ellas las cualidades de sanador. Es un centauro procedente de la mitología griega, hijo del dios Crono y de la ninfa Fílira. Esta condición le otorga cualidades de dioses y de mortales. Su imagen es mitad hombre (símbolo de conexión con lo divino) y mitad caballo (símbolo de conexión con los instintos). 

Kirón fue rechazado por su madre. Ella se avergonzaba de haberlo engendrado y le abandonó. Habiendo sufrido tal rechazo, Kirón convierte éste en fuerza, recibiendo ayuda por parte de los dioses hasta convertirse él mismo en un gran sanador. Nace así el concepto de  resiliencia o capacidad para crecerse ante la adversidad.

Todos experimentamos en algún momento de nuestras vidas ese vano sentimiento de rechazo y abandono. De éste surgen en muchas ocasiones, una fuerza que nos ayuda a superarlo y a transmutar el dolor en conocimiento. Kirón nos enseña que esta vivencia es necesaria para nosotros. Es lo que como conocemos como experiencia, aportando un valor incalculable a nuestro conocimiento. Estas vivencias o experiencias a su vez podrían o deberían ser compartidas con otros posteriormente.

A través de esta bonita historia del Sanador Herido nos encontramos ante un ideal de relación médico-paciente. Se establece entre el médico y el paciente una relación en condiciones de simetría moral, de empatía. El paciente no sólo se nos presenta con heridas y necesidades, sino también con capacidades. La relación clínica con nuestras propias heridas de sanador nos induce a una actitud proactiva muy beneficiosa para el paciente. Permitimos que el paciente se haga preguntas y le acompañamos a encontrar respuestas. Reconocemos, acogemos y damos espacio al diálogo interior del que sufre para que él mismo pueda dar voz a sus preguntas y vida a sus respuestas.

Los médicos tenemos el gran privilegio de servir y ayudar a nuestros pacientes. Algunos optan hacerlo desde un pedestal, con modelo paternalista y halo de divinidad. En el otro extremo otros optan por un modelo autonomista en la que se deja solo al paciente para que elija, bajo el pretexto de un malentendido respeto. Y por último hay otros que a semejanza del Sanador Herido optan por un modelo deliberativo, empático, de acompañamiento en su enfermedad, de escucha activa y congruente. Nace así un constructivo diálogo entre médico y paciente. De las "heridas" del sanador emana un efecto terapéutico sobre el paciente. Eso es lo que hace grande, maravillosa y bonita a nuestra profesión y no deberíamos dejarlo caer en el olvido.





martes, 18 de marzo de 2014

Hace 9 años




El pasado 11 de Marzo se cumplieron 9 años de mi llegada profesional a Burgos. Este "storytelling" de hace casi una década ha transcurrido a mucha velocidad. Vine procedente de Palma de Mallorca tras un largo proceso de concurso-oposición del ya antiguo INSALUD ahora extinguido. Llegué cargada de ilusiones, con una niña pequeña de casi dos años bajo el brazo y con la intención de comenzar una nueva etapa de mi vida.

El Servicio de Oncología Radioterápica ubicado en el Hospital Divino Vallés contaba por aquel entonces con una única Unidad de Cobalto, un destartalado simulador, un buen planificador y un puñado de buena gente. Costó trabajo hacerse al gélido clima de estas tierras, pues soy una mediterránea nata. La gente aquí es recia, pero de una nobleza admirable. Tuve que tejer nuevas amistades y compañeros, en definitiva, recomenzar. Contaba con el atractivo de un proyecto próximo de un nuevo acelerador lineal en el Hospital Divino Vallés. En un futuro más lejano se dejaba ver la intención de construir un nuevo hospital. 

El acelerador lineal del Hospital Divino Vallés se puso en marcha en Junio de 2006, año en que además nació mi segunda hija. En todos estos años hemos trabajado duro por sacar adelante a muchos pacientes oncológicos que antes se tenían que derivar a San Sebastán. Hemos también padecido los estragos de la crisis económica y hemos tenido muchas incertidumbres en este caminar hasta conseguir el 20 de Septiembre de 2013 integrarnos por fin en el nuevo Hospital Universitario de Burgos. Fuimos los últimos en trasladarnos año y pico después de su puesta en marcha.

Han pasado 6 meses ya desde que nos trasladamos. Estamos como niños con zapatos nuevos. Estrenamos un servicio con dos nuevos aceleradores que nos van a permitir mejorar mucho la calidad de vida de los pacientes. Andamos poco a poco, pero con paso seguro. Toca desaprender y aprender de nuevo muchas cosas. Es tiempo de comenzar otra etapa, otros retos, otras ilusiones. Tiempo de comenzar de cero.





domingo, 16 de marzo de 2014

Cineterapia oncológica: Stopped on track. (Detenido en el camino) Alemania. Andreas Dresen. 2011


"Stopped on track", en alemán "Halt auf Freier Strecke" y que traducido al español sería "Detenido en el camino" es la historia de una familia que se enfrenta a una gran pérdida. La película comienza desde el principio del fin. En una clínica un médico diagnostica a un hombre de 44 años y padre de familia, de un tumor cerebral llamado glioblastoma multiforme que tiene grandes dimensiones y se sitúa a nivel frontal.

El protagonista es un hombre familiar, llamado Frank Lange e interpretado por el desconocido actor alemán de teatro Milan Peschel. Él tiene un buen trabajo y vive con su esposa Simone (interpretado por Steffi Kühnert) y sus hijos Lilly (Talisa Lilli Lemke) y Mika (Mika Seidel) en una casa moderna. Forman una familia normal, una pareja sólida, sus relaciones son armoniosas, sin romanticismo. La película irrumpe en el momento del diagnóstico. El médico le cuenta a Frank y a Simone la mala noticia de que padece de un tumor cerebral inoperable y sólo tiene un corto tiempo de vida. Con el apoyo de su familia utiliza un iPhone para mantener un diario íntimo de su declive. Con la noticia, todos los planes se truncan: los proyectos de trabajo, la casa a la que acaban de mudarse, sueños de viaje, la música. Pero la vida sigue y cada uno trata de buscar la manera de sobrellevar esta nueva realidad en su trabajo, en la escuela o en casa. La radioterapia y la quimioterapia le ofrecen un discreto peaje. Hacia el final de su enfermedad se siente demasiado débil para salir de su casa y padece alucinaciones. Su tumor aparece como un actor vano en un "talk show" nocturno organizado por Alemania TV y presentado por Harald Schmidt. Sus hijos están cada vez más sobrepasados por la situación al igual que su mujer Simone. El tumor priva a Frank de la memoria, de la capacidad de orientación e incluso del control de algunas funciones corporales básicas. La lucha contra el dolor se hace con dosis crecientes de morfina que hace que pierda su verdadera personalidad y finalmente su discurso. Frank decide morir en casa rodeado de su familia y con el apoyo de unos adecuados cuidados paliativos. Cuando la realidad agoniza y se queda todo el mundo sin palabras, su hija Lilly, profiere: "Tengo que asistir a un curso de capacitación". 

La forma de vivir este proceso de muerte y duelo se vive de forma distinta por los distintos personajes que conforman el filme. La hija de 14 años permanece extrañamente ajena, como si la idea de la muerte para una adolescente fuera algo demasiado lejano. Los amigos, incluso algunos familiares, se sienten incómodos con la idea de la muerte. Por su parte, Frank intenta sobreponerse a lo inevitable: los crecientes síntomas de la enfermedad y el tratamiento médico. En una escena, Frank y Simone empiezan a besarse con una intimidad y delicadeza que ilustra en unos segundos todo lo que han tenido y lo que están a punto de perder. La decisión de seguir los cuidados en casa será para Simone un ejercicio extremo de amor y pondrá a prueba la fortaleza de los sentimientos de todos.

Por la ventana, el año toca a su fin. Primero se ve como caen las últimas hojas de los árboles. Luego es el invierno que cubre el paisaje de un espeso manto de nieve, blanco y silencioso.

En la web oficial de la película reza esta bonita sinopsis sobre la película:
"El doctor ha dicho la verdad. Los días están contados. ¿Por qué yo y por qué ahora? Un hombre deja atrás a su mujer y a sus hijos, a sus padres, a sus amigos, a sus vecinos y a su antigua amante, a todos aquellos que formaron parte de su vida. Cada día es un pequeño adiós. Las palabras son cada vez menos comunes, el silencio se prolonga cada vez más. Ante la ventana, el año cambia de color. Morir, un último trabajo. Quedarse solo pero sin estar solo está bien, quizás".

Andreas Dresen, uno de los directores más reputados del cine alemán. De hecho "Stopped on track" fue galardonada como mejor película, mejor director, mejor actor y mejor actor secundario en los premios del cine alemán y seleccionada en Cannes en la sección "Una cierta mirada", así como en el Festival de las Palmas.

En este enlace pueden ver el comentario del programa "Días de Cine" de La2.

Les dejo con el tráiler de la película. Una magnífica película que nos invita a reflexionar de una forma auténtica y desgarradora sobre el tránsito de la vida a la muerte.






miércoles, 12 de marzo de 2014

La Hucha de Tomás


Les quiero contar una historia entrañable y muy emotiva. Tomás fue un niño que padeció un particular tipo de linfoma, un linfoma de Burkitt. Tras dos años y medio de tratamientos, Tomás falleció de su enfermedad en 2009. Durante el tiempo que convivió con la enfermedad, Tomás atesoró en su particular hucha todo aquel dinero que le regalaban. Cuando Tomás falleció, su hucha contenía 752 euros. Esta cantidad fue el punto de partida de un proyecto de investigación en Oncología Pediátrica que tuvo a bien llamarse como "La Hucha de Tomás". 

Este proyecto en el que está colaborando ASION (Asociación de Padres de Niños con Cáncer) puede revolucionar la forma en la que se diagnostica, se investiga, se trata y se previene el cáncer, además de proporcionar una última esperanza a los niños enfermos. Bajo la dirección del  Dr Javier Alonso, Jefe del Área de Genética Humana del Instituto de Investigación de Enfermedades Raras, centro perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, se utilizarán las técnica de Secuenciación Masiva y otras técnicas de análisis genético, para realizar estudios personalizados de casos seleccionados de cáncer infantil recurrentes y con mal pronóstico. El fundamento del proyecto es cruzar la información específica del enfermo obtenida mediante secuenciación masiva y otras técnicas, con las bases de datos de medicamentos, así como con publicaciones científicas. El objetivo final, es ofrecer al médico clínico un informe comprensible sobre las características genéticas  específicas del tumor y las alternativas terapéuticas que existen.

El proyecto en cuestión se le conoce con el nombre de P4CP, siglas que hacen referencia a un nuevo concepto de medicina Personalizada, Predictiva, Preventiva y Participativa en Cáncer Pediátrico. Este proyecto se encuentra es estos momentos en fase de validación, y esperamos que esté plenamente operativo en el primer trimestre del año 2014.

Supone todo un reto en este complicado entramado oncológico, pues hemos de pensar que los tumores infantiles se encuentran huérfanos de investigación al tener una baja prevalencia, a diferencia de los tumores en adultos El apoyo, la generosidad y la solidaridad hacia esta causa puede ofrecer una última esperanza a los niños con cánceres recurrentes y con mal pronóstico.


Más información en www.lahuchadetomas.com

Les dejo con este video sobre este bonito proyecto.

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lunes, 10 de marzo de 2014

Máquina rota



Una frase habitual de los pacientes que acuden a tratamiento en un Servicio de Oncología Radioterápica es: "Hoy no me pueden tratar porque la máquina está rota". La máquina en cuestión es el acelerador lineal de electrones y para muchos da la sensación que se "rompe" muy a menudo. Voy a tratar de explicar las diferentes circicunstancias y las más comunes que hacen que nos veamos obligados a no tratar a nuestros pacientes.

Los aceleradores lineales de electrones poseen una tecnología cada vez más sofisticada. Esta sofisticación en principio es buena, porque gracias a ella podemos afinar más los tratamientos y en consecuencia mejorar su calidad. Sin embargo esta complejidad trae consigo una mayor probabilidad de pequeñas averías o bloqueos de seguridad de muy diversa índole.

Hemos de pensar que cada día antes de iniciar los tratamientos, los técnicos de radioterapia tienen que encender el acelerador lineal de electrones y hacer lo que llamamos una calibración del mismo. Esta calibración consiste en realizar una serie de comprobaciones dosimétricas para verificar que el acelerador lineal de electrones funciona bien y está todo en orden. Estas comprobaciones han de pasar asimismo por el visto bueno del Radiofísico que verifica todo el proceso matutino. Si algo fallara, se ha de empezar de cero. Ante cualquier discrepancia o fallo debe avisarse al Servicio Técnico del acelerador lineal para que subsane el problema.

También puede suceder que en el transcurso de la mañana o de la tarde el acelerador presente algún problema y no permita irradiar. En estos casos se avisa al Radiofísico y posteriormente si es necesario al Servicio Técnico. Como cualquier elemento mecánico o electrónico, puede haber fallos simples o complejos, por lo que el tiempo para que el acelerador lineal vuelva a funcionar es muy variable. Dependerá de si el Servicio Técnico está disponible en la ciudad o hay que esperar que venga de otra provincia, de si se ha estropeado una pieza que haya en "stock" o tengamos que pedirla a fábrica, de si es un problema mecánico, electrónico o informático, etc.  Todas estas variables hacen que sea necesario interrumpir la actividad unas horas o incluso algún día hasta resolver por completo el problema. Posteriormente como hemos comentado anteriormente los Radiofísicos verificarán que la avería está resuelta y la unidad de tratamiento se encuentra lista para trabajar con garantías.

Además de las averías, existen otro motivos por los que puede verse parada la actividad de un acelerador lineal. Varias veces al año, y en función de los años de antigüedad de la unidad debe realizarse una  revisión en profundidad de muchos elementos. Ello conlleva a un chequeo exhaustivo y minucioso por parte de los ingenieros de la casa comercial del acelerador lineal en cuestión. Esta parada técnica generalmente lleva dos días y unas cuantas horas de trabajo de los radiofísicos que llevarán a cabo una verificación al igual que ocurre con las averías.

Entiendo que estas interrupciones generan malestar a muchos pacientes que están deseosos de acabar sus tratamientos. Algunos también temen por si ello afectara a su enfermedad. Todo ello lo tenemos en cuenta y debemos pensar que lo que está en juego es lo suficientemente importante para que trabajemos porque haya el menor número de interrupciones posible. El estricto control de calidad al que sometemos a nuestras unidades de tratamiento es muy importante, pues sólo así conseguiremos que el número de accidentes sea cero. Esto nos demuestra que la radioterapia es un tratamiento seguro.

Les dejo con un video en inglés de cómo funciona un acelerador lineal de electrones 




viernes, 7 de marzo de 2014

Cineterapia oncológica: Una canción para Marion.(Song for Marion) Gran Bretaña, Paul Andrew Williams. 2012

"Una canción para Marion" es una trágicomedia llevada a cabo por la mano del director británico Paul Andrew Williams. Marion (interpretada por Vanessa Redgrave) está enferma de cáncer en su fase final. Para hacer más llevadera su enfermedad y encontrar un remanso de paz acude cada tarde a una asociación de jubilados que se reúnen para cantar. Vive con su marido Arthur (interpretado por Terence Stamp), un hombre gruñón que ha perdido prácticamente la relación con su único hijo James.

Arthur es un jubilado cascarrabias. Su esposa Marion lo anima para que se una a un coro local que, desde luego, no tiene nada de convencional, con canciones subidas de tono como la de "Hablemos de sexo". Como se deteriora la salud de Marion, Arthur está dispuesto a complacer a su esposa moribunda e incluso se compromete a tomar su lugar en el coro. La experiencia de Arthur en este nuevo entorno social lo llevará a un viaje de autodescubrimiento y a descongelar su amargura, cualidades que necesitará en su transición inminente a la vida sin Marion. A pesar de la oposición de su hijo James (Christopher Ecclestone), la directora del mismo (interpretada por Gemma Arterton)  intentará convencer al hombre para que forme parte de su grupo y, de esta forma, aprenda a aprovechar lo bueno de la vida. Poco a poco,encontrará que las mejores armas para enfrentarse a los momentos más oscuros que se le vienen encima son la música y el amor de los que le rodean. Éste será el comienzo de una aventura que le llevará por senderos no planeados y le mostrará con claridad la cara alegre de la vida. Todo ello gracias a la magnífica y carismática directora del grupo, la dinámica Elizabeth, un auténtico torbellino de alegría que se contrapondrá con el mal humor habitual del anciano. Esto también le ayudará a restaurar la relación con su hijo James, que se encontraba en un punto muerto tras años de desencuentros.

Una canción para Marion fue nominada a tres premios de Mejor Actor, Mejor Guión y Mejor Actriz de Reparto - en los British Independent Film Awards 2012.

Se trata de una película con un excelente quión y una cuidada interpretación de actores británicos de primera talla. Es cierto que es una historia lacrimógena, pero conjuga bien con muchos guiños a la sonrisa. Sin duda una película recomendable, sensible y llena de ternura que se agradece.






miércoles, 5 de marzo de 2014

El peligro de las brillantes cintas de colores




Las cintas de color rosa son para el cáncer de mama, las cintas de color azul oscuro para el cáncer de colon, las cintas blancas para el cáncer de pulmón, las cintas grises para el cáncer del sistema nervioso central, las cintas color verde esmeralda para el cáncer de hígado y cintas cebra con rayas para los tumores carcinoides. Enero es el mes de concienciacíón del cáncer de cérvix, representada por la cinta verde y blanca. Febrero es para los cánceres de vesícula biliar y las vías biliares representado con una cinta verde oscura. Y así sucesivamente. 

Como el cáncer mata a más personas que nunca antes, es natural que busquemos afiliación con los afectados por un tipo de cáncer similar. Las pacientes con cáncer de mama, las supervivientes, sus familiares y amigos unen esfuerzos para crear conciencia y recaudar fondos para la investigación y la prevención del cáncer de mama. Lo mismo ocurre con los afectados por otros tipos de cáncer, y no hay nada malo en ello. En un momento en que el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) está perdiendo poder adquisitivo a un ritmo aterrador y cuando los investigadores del cáncer luchan para poder financiar a sus laboratorios, cada esfuerzo para recaudar fondos y educar a la ciudadanía organizadamente, establece una gran diferencia. 

Sin embargo, debemos ser muy cautelosos en cómo coloreamos nuestras brillantes cintas de colores. 

Si hay una lección importante que hemos aprendido en los últimos 40 años de investigación, es que el cáncer es más una enfermedad de los genes que una enfermedad de tejidos específicos. Conocemos el hecho de que las mutaciones en oncogenes y en los genes supresores de tumores conducen al cáncer. Lo más importante es que hemos aprendido que muchos de estos genes están comúnmente mutados en cánceres de diferente origen tisular. Las mutaciones en el oncogen RAS se encuentran en muchos tipos de cáncer. Lo mismo ocurre con las mutaciones en el gen supresor de tumores p53. Un paciente de cáncer de páncreas y un paciente con cáncer de pulmón cuyos tumores albergan mutaciones en RAS y p53 tienen mucho más en común de lo que se podría pensar. Las terapias dirigidas destinadas a restablecer las actividades normales de RAS y p53 pueden ayudar a ambos tumores. 

Por otro lado, dos mujeres con cáncer de mama pueden estar sufriendo enfermedades radicalmente diferentes, debido a las distintas alteraciones genéticas encontradas en sus tumores. Una paciente con cáncer de mama "triple negativo" lleva un tumor que no expresa receptores de estrógenos, ni receptores de progesterona ni el receptor del factor de crecimiento conocido como HER2. Su pronóstico y curso de tratamiento es completamente diferente al de su amiga con cáncer de mama "triple positivo". La paciente "triple negativo" no se beneficiará de los medicamentos que se oponen a la acción del estrógeno o que bloquean la oncoproteína HER2. Su pronóstico es peor que el de su amiga "triple positivo", que se beneficiaría de estos fármacos.

Por lo tanto, la especialización de nuestros esfuerzos de investigación y de enseñanza basada únicamente en el tejido de un cáncer de origen determinado podría tener aspectos negativos. Debemos evitar la segregación de los investigadores y educadores a lo largo de fronteras equivocadas. A medida que se avanza en la era de la medicina molecular personalizada, debemos reconocer las similitudes moleculares en los diversos tipos de cáncer y actuar en consecuencia. Algunos organismos de financiación del cáncer ponen demasiado énfasis en su proceso de revisión de subvenciones si el científico solicitante se ha especializado o tiene experiencia en este o aquel tejido, ignorando que dicho científico puede ser un experto en un oncogén determinado o en un gen supresor tumoral relevante para muchos tipos de cáncer. Un descubrimiento mecanicista hecho por este científico mientras emplea células de cáncer de páncreas en sus experimentos, puede ser de gran impacto en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón cuyos tumores albergar alteraciones genéticas similares. Desalentar sus esfuerzos de investigación debido a que no se ha centrado en un solo tejido de origen sería un gran perjuicio. Tenemos que pensar más sobre los genes, y menos en unos tejidos específicos.

Espero con interés el día en que nuestra recaudación de fondos, la financiación y los esfuerzos educativos reconozcan plenamente la base genética de nuestros tipos de cáncer. Tal vez algún día en un futuro próximo tendremos cintas moradas para RAS, cintas de color azul oscuro para p53 y cintas de color rosa para HER2.

Traducción libre del artículo del "Huffington Post" de Joaquín M. Espinosa. Profesor asociado de Biología molecular, celular y de desarrollo de la Universidad de Boulder, Colorado.  "Funding Cancer Research: The Danger of Brightly Colored Ribbons"


Les dejo con un video muy visual sobre las distintas alteraciones genéticas que se pueden dar en una célula.


lunes, 3 de marzo de 2014

Cuidado odontológico y radioterapia


El cuidado odontológico es muy importante en todos los pacientes oncológicos, pues muchos fármacos (por ej, los bifosfonatos empleados para la osteoporosis) y también la quimioterapia pueden dañar la boca y producir secundariamente problemas dentales. Sería interesante que aquellos pacientes que vayan a someterse a quimioterapia, a radioterapia en el área de cabeza y cuello o a cirugía de la boca se hicieran antes una revisión y limpieza dental para evitar problemas durante o después de los tratamientos. También es importante que los pacientes oncológicos que reciben radioterapia fuera del área de cabeza y cuello sepan que una vez finalizado el tratamiento oncológico, pueden hacerse la mayoría de los tratamientos odontológicos incluyendo las extracciones dentarias.

Así se calcula que van a presentar complicaciones dentales:
  • Un 10 % de los pacientes que reciben quimioterapia adyuvante 
  • Un 40 % en pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante
  • Un 80 % en pacientes que recibieron trasplante de médula ósea 
  • El 100 % en los pacientes que reciben radioterapia de cabeza y cuello en la cavidad oral o faringe

La mayoría de los pacientes que están sometidos a radioterapia por cáncer de cabeza y cuello experimentan complicaciones orales, y aunque la mayoría de éstas son manejables, a veces pueden llegar a ser tan graves que el tratamiento debe ser detenido por completo. Además, el tratamiento quirúrgico de los tumores de este área puede conducir a problemas bucales y nutricionales.

Los problemas orales más comunes que ocurren durante la radio y la quimioterapia son:
  • Mucositis o inflamación de las membranas mucosas de la boca.
  • Infecciones orales: candidiasis o muguet
  • Dolor oral.
  • Sangrado.
  • Disfagia o dificultad para tragar y odinofagia o dolor al tragar
  • Deshidratación.
  • Desnutrición, habitualmente provocada por las dificultades en la deglución.
  • Xerostomía o sequedad de boca al dañar las glandulas salivares
  • Trismus por daño sobre la articulación témporo mandibular que produce una disminución en la apertura de la boca.  
  • Hipovascularización (reducción de vasos sanguíneos y el suministro de sangre) de los huesos del maxilar o de la mandíbula 
  • Caries o flemones
  • Osteoradionecrosis mandibular o muerte del hueso por falta de vascularización.
Mediante la identificación de pacientes con riesgo de complicaciones orales, especialmente en pacientes que van a recibir radioterapia en el área de cabeza y cuello, los especialistas recomendarán iniciar medidas preventivas antes de que comience los tratamientos. Ello fomenta que se reduzcan o minimicen las tasas de problemas provocados por las diferentes modalidades de tratamiento.  

Los factores de riesgo más importantes que conducen a problemas son:
  • Presentar enfermedad oral o dental preexistente: caries, enfermedad periodontal, dientes rotos, mal estado de empastes y coronas, prótesis parciales, etc
  • Higiene bucal deficiente antes y durante el tratamiento
  • Hábitos tóxicos: Tabaco y alcohol
  • Radioterapia en las localizaciones de cáncer en la cavidad oral, nasofaringe, orofaringe e hipofaringe
  • La dosis, fraccionamiento y volumen de radiación en la boca
  • Quimioterapia: Tanto los citostáticos empleados en el cáncer de cabeza y cuello, como las terapias dirigidas (p ej Cituximab) pueden dañar la boca de forma significativa. También pueden producir neutropenia (bajada de defensas) que conduce a posibles infecciones 
  • Edad avanzada
  • Mal estado general del paciente.

Las complicaciones crónicas son aquellas que ocurren después de terminado el tratamiento, que se desarrollan meses o años después de terminado el tratamiento.Las complicaciones crónicas más comunes después de la radioterapia en la cabeza o el cuello son:
  • Xerostomía o sequedad en la boca 
  • La caries dental
  • Infecciones en la boca
  • Disgeusia o deterioro del sentido del gusto
  • Trismus o dificultad para abrir la boca 
Debido a estas complicaciones se deben extremar las precauciones con los procedimientos dentales invasivos. Los dentistas deben considerar el riesgo de una complicación grave como la radionecrosis antes de proceder a un tratamiento invasivo. Por ello la prevención y el cuidado oral antes y durante el tratamiento con radioterapia en el área oral al igual que con la quimioterapia es tan importante. Si los dientes están en mal estado debe acudirse a un dentista a extraerse todas aquellas piezas que estén en mal estado y hacer una limpieza de la dentadura.

Es fundamental mantener una buena higiene oral, siguiendo las siguientes recomendaciones:
  •  Cepille los dientes y las encías con un cepillo de cerdas suaves dos veces o tres veces al día durante dos o tres minutos
  •  Para suavizar las cerdas del cepillo de dientes, tomar un descanso de cepillado cada 15 a 30 segundos y enjuague el cepillo en agua caliente
  • Incluir la lengua en el cepillado
  • Utilizar una pasta dental rica en flúor suave y que no irrite la boca
  • Enjuagarse la boca después del cepillado con un colutorio exento de alcohol como la clorhexidina sola o una mezcla de agua con bicarbonato y sal  (una cucharadita de bicarbonato y media de sal disuelta en un vaso grande de agua)
  • Secar el cepillo de dientes entre cepillados
  • El hilo dental puede utilizarse con suaves toques una vez al día
  • Los labios deben hidratarse utilizando vaselina, cacao o un protector labial
  • Si lleva prótesis dental completa o parcial recuerde que debe mantener la higiene igual que si fuera propia. Es recomendable que durante el tratamiento con radioterapia se quite la dentadura y la lleve puesta el menor tiempo posible para evitar dañar las encías.
Les dejo con este video explicado por un odontólogo sobre la importancia del cuidado de la boca ANTES de un tratamiento oncológico.