lunes, 19 de mayo de 2014

Cribar o no cribar. "That is the question"



Según la Real Academia Española existen tres definiciones de la palabra "cribar":
(Del lat. cribrāre).

  1. tr. Limpiar el trigo u otra semilla, por medio de la criba, del polvo, tierra, neguilla y demás impurezas.
  2. tr. Pasar una semilla, un mineral u otra materia por la criba para separar las partes menudas de las gruesas.
  3. tr. Seleccionar rigurosamente.
Hablaremos del cribado mamográfico como la realización de una mamografía de forma periódica sobre un sector de la población femenina sana con el objeto de detectar cáncer de mama en sus fases más tempranas o pre-clínicas, es decir, antes de que aparezcan síntomas.

Este concepto, a priori nos resulta positivo. Nos transmite la idea y la creencia de que el cáncer diagnosticado en su fase más precoz tiene unas probabilidades mayores de curación. Sin embargo esta idea no encierra toda la verdad sobre el tema. Tras más de treinta años de experiencia en cribado mamográfico se han detectado una serie de circunstancias adversas que ponen en entredicho su bien intencionado objetivo. Es muy posible que esos efectos colaterales del cribado no hayan sido transmitidos adecuadamente la población general en aras de no generar más confusión y alarma al complicado entramado que de por sí tiene la Medicina actual.

¿Cuáles son los datos disponibles acerca del cribado mamográfico?

- Por cada 2000 mujeres cribadas durante 10 años, sólo una se beneficiará de no morir por cáncer de mama.

- De esas 2000 mujeres, diez de ellas completamente sanas serán sobrediagnosticadas y sobretratadas, es decir, serán diagnosticadas de tumores que nunca hubiesen comprometido su vida y como contrapartida pueden sufrir los efectos secundarios de los tratamientos que pueden aumentar paradójicamente el riesgo de muerte por otras causas.

- De las 2000 mujeres mencionadas, 200 se verán afectadas por una falsa alarma, los llamados falsos casos positivos con la consiguiente tensión psicológica que ello supone para la paciente. 

- El tratamiento del cáncer de mama ha mejorado de forma considerable y eso hace que el impacto del cribado mamográfico en relación a la supervivencia haya disminuido.

¿Cuáles son los riesgos del cribado?

- Un riesgo pequeño, pero no insignificante de cáncer radioinducido por la exposición a dosis bajas de radiaciones ionizantes al realizar una mamografía. 

- Aparición de cáncer de intervalo, es decir, la detección del cáncer en el intervalo entre dos mamografías. En mujeres de 50-70 años ese riesgo es en torno al 50% en los programas bianuales. 

- El sobrediagnóstico. Se refiere a la detección de un estado inicial de la enfermedad que podría remitir de forma espontánea (por sorprendente que parezca este supuesto se produce con una cierta frecuencia) y no precisaría tratamiento. El sobrediagnóstico conlleva un sobretratamiento, pues todavía desconocemos cuáles son los casos que regresarían de forma espontánea y cuáles no.

¿Cuáles son los beneficios del cribado?

- La mamografía es una prueba altamente sensible. Ello significa que las mujeres con sospecha de cáncer por mamografía tienen una alta probabilidad de biopsias positivas. 

- La mamografía es una prueba altamente específica. Ello significa que si la mamografía no ha detectado una lesión, muy probablemente la mujer esté sana. 

- La mamografía puede detectar anticipadamente un tumor que no ha sido detectado por exploración y que puede significar un aumento en la supervivencia de forma significativa sí no se hubiese detectado antes. 

Entonces,  ¿es recomendable asistir a los programas de cribado?

La respuesta es sí, pero con matices. En general, las mujeres entre 50 y 70 años sería recomendable que de forma bianual acudieran a estos programas, ya que el grueso de frecuencia y el hipotético beneficio se encuentra en ese rango de edades. Esas mujeres deben estar adecuadamente informadas de los pros y contras antes de ser sometidas a las mamografías. Cada mujer tendría que libremente elegir si desea o no entrar en el programa en función de lo anteriormente expuesto. 

Independientemente de sí desea entrar o no en el programa, ante cualquier cambio en la forma, consistencia, coloración o secreción anómala de sus mamás la paciente debe consultar a su médico de cabecera o ginecólogo. Una buena exploración clínica en manos de un experto sigue siendo una herramienta valiosa para la sospecha diagnóstica. 

Las mujeres con antecedentes de agregación familiar por cáncer de mama o mutaciones genéticas tipo BCRA-1 o BCRA-2 deben seguir las recomendaciones mamográficas de los servicios de Consejo Genético.

Existen otras pruebas diagnósticas como la ecografía y la resonancia mamarias que nos pueden aportar información complementaria valiosa a una mamografía sospechosa, pero que no han mostrado superioridad en el cribado del cáncer de mama.

Conclusión: Cribado sí, pero con cabeza. Me parece imprescindible informar antes a las mujeres de los riesgos y beneficios del cribado para que así ellas puedan obrar en consecuencia. 

Les dejo los siguientes enlaces que pueden ser interesantes sobre el tema:

- Blog "Desayuno con Fotones" ¿Y qué hay de nuevo del cribado mamográfico? Por Manuel Viches.

- Revisión de Cochrane 2013 sobre el cribado mamográfico. 

Les dejo con este interesante video explicativo sobre el tema del cribado (en inglés) de H. Gilbert Welch.