lunes, 27 de enero de 2014

50 sombras de Gy:¿Qué es la esofagitis rádica?




La esofagitis rádica se define como un proceso inflamatorio producido sobre el esófago como consecuencia de una exposición a un tratamiento con radiaciones ionizantes. El esófago es un tubo muscular que conecta la garganta con el estómago. Este órgano puede verse incluído en aquellos tratamientos que incluyan el cuello o el tórax, como es el caso del cáncer de cabeza y cuello, el cáncer de pulmón, los linfomas y en la irradiación ganglionar supraclavicular del cáncer de mama.

Formas de presentación:
  • Esofagitis aguda: Puede aparecer a las 2-3 semanas de exposición a la radiación y persistir hasta 2 ó 3 semanas de su finalización. 

  • Esofagitis crónica o estenosis esofágica: Puede aparecer desde los 3 a los 24 meses post-tratamiento dando lugar a una cicatriz que estrecha el conducto esofágico, dificultando así la deglución.
¿Por qué se produce?
Las células de la mucosa interna del esófago tienen una alta velocidad de recambio celular, como ocurre con otras mucosas y la piel, siendo este tipo de células muy vulnerables a la radiación. Como consecuencia del daño celular sobre las células de la capa basal se enlentece esa regeneración, se producen los cambios inflamatorios y la queratinización del epitelio. En las formas crónicas de esofagitis el daño se produce sobre la musculatura lisa del esófago, apareciendo un tejido más duro y menos elástico, fenómeno conocido como fibrosis.

Grados de esofagitis rádica:
  • Grado I: Disfagia (dificultad para tragar) leve u odinofagia (dolor al tragar) leve, que permite tomar una dieta normal o blanda.
  • Grado II: Disfagia u odinofagia moderada que requiere una dieta en puré o líquida y puede requerir analgésicos opiáceos.
  • Grado III: Disfagia u odinofagia severa que puede dificultar por completo la deglución y provocar deshidratación o pérdida importante de peso. Requiere alimentación por sonda y rehidratación endovenosa.
  • Grado IV: Obstrucción completa que impide deglutir la propia saliva con ulceración, perforación esofágica o fístula. 
Factores de riesgo:
  • Volumen y dosis de irradiación: Los radioncólogos tenemos muy en cuenta ambos datos a la hora de planificar la radioterapia. Durante el proceso de planificación se intenta que haya la menor longitud posible de esófago que reciba una dosis crítica de radiación. Utilizamos además fórmulas (NTCP) para predecir la probabilidad de tener esta complicación.
  • Quimioterapia previa o concomitante: La quimioterapia "per se" también puede producir esofagitis. Así en aquellos pacientes que reciban tratamientos combinados a la vez se debe ser aún más cuidadoso y restrictivo con la longitud de esófago irradiado.
  • Fraccionamiento: Los hiperfraccionamientos o los fraccionamientos acelerados son regímenes de tratamiento con radiaciones que producen una mayor intensidad de esta toxicidad radioinducida.
Clínica:
  • Disfagia o dificultad para tragar alimentos o líquidos
  • Odinofagia o dolor al tragar 
  • Pirosis o sensación de quemazón al pasar el alimento
  • Sangrado o hemorragia por boca 
  • Regurgitación de saliva y secreciones por imposibilidad para tragar
  • Deshidratación
  • Pérdida de peso
  • Desnutrición
Tratamiento: 
  • Glutamina: Durante las situaciones hipermetabólicas como la radio o quimioterapia, se produce una severa depleción de glutamina debido a un elevado consumo mediado en parte por el cortisol, pero también por la adrenalina, glucagón y algunas citocinas, que no puede compensarse por una mayor producción, aumentando sus necesidades de forma importante. Es en estas condiciones, puede convertirse en un nutriente esencial y su deficiencia puede comprometer la función inmunitaria, el equilibrio ácido-base y la  integridad celular del enterocito. Por otro lado, unos niveles insuficientes de glutamina influirán también en el daño producido en el tejido sano por la quimio y la radioterapia. Estos dos factores apoyarían el uso terapéutico de la glutamina en la prevención de esta toxicidad debida a la quimio y a la radioterapia. La glutamina debería administrarse durante el tratamiento y hasta 15 días después para reparar el daño y prevenir la esofagitis.
  • Antiinflamatorios no esteroideos: Alivian el dolor en las esofagitis grado I.
  • Sucralfato: Actúa como lubricante, facilitando el paso del bolo alimentício.
  • Anestésicos tópicos: La lidocaína o la mepivacaína pueden utilizarse junto a manzanilla y/o nistatina para aliviar el dolor durante la ingesta.
  • Analgésicos opiáceos: Es útil el fentanilo transdérmico para aliviar el dolor, especialmente en esofagitis grado II y III.
  • Antifúngicos: En muchas ocasiones la esofagitis o la oromucositis va asociada a una sobreinfección por el hongo Cándida Albicans, siendo útil el tratamiento con Nistatina tópica y/o Fluconazol vía oral.
  • Inhibidores de la bomba de protones: El omeprazol y los fármacos similares actúan dismunuyendo el reflujo gastroesofágico que puede emperorar la esofagitis.
  • Medidas de soporte nutricional: En los casos más graves, la ingesta se hace cada vez más dificultosa, dejando el paciente de comer y beber por temor al dolor que le produce. La textura de la comida debe ser homogénea en forma de purés o líquida en forma de suplementos nutricionales (batidos). Si aún así no es posible la ingesta habrá que valorar la introducción de una fina sonda nasogástrica o una PEG (sonda que va directamente al estómago o gastrostomía) para poder nutrir adecuadamente el paciente.
  • Sueroterapia: La hidratación del paciente es otro punto importante ya que los pacientes pueden dejar también de beber el agua que necesitan, debiéndose administrar sueroterapia endovenosa en estos casos.
  • Dilatación esofágica: Se realiza en aquellos casos de esofagitis crónica o estenosis esofágica para aumentar el paso de la luz esofágica. Se realiza con dilatadores que se colocan de forma endoscópica.