jueves, 28 de marzo de 2013

Cineterapia oncológica: 50/50 Jonathan Levine EEUU (2011)


Adam Lerner (interpretado por Joseph Gordon-Levitt) es un joven de 27 años que a lo largo de su vida siempre se ha cuidado. No fuma, no bebe, hace deporte, se cuida y además recicla. Un día le sobreviene un fuerte dolor de espalda y decide consultar con su médico. Adam es finalmente diagnosticado de un extraño tipo de cáncer: un neurofibrosarcoma (un schwanoma maligno). Algo desorientado, le comenta lo sucedido del diagnóstico a su amigo Kyle (Seth Rogen), su sincero y bromista mejor amigo, a su novia Rachael (Bryce Dallas Howard), y a su madre Diane (Anjelica Houston), quién también es la encargada de cuidar a su marido Richard, que padece una enfermedad de Alzheimer. Cada uno de ellos tomará la noticia de una forma diferente a la del resto, y todos de alguna manera u otra ayudarán a Adam a afrontar la situación por la que está pasando, incluyendo Katharine ("Katie") (Anna Kendrick), una guapa, joven y novata psicóloga que fue asignada por el hospital a Adam para contribuir en el proceso terapéutico que debe llevar a cabo.

50/50 no tiene lo dramático y sensacionalista de otras películas que tratan la misma temática, tanto así que logra que se te encoja el corazón en los momentos felices y en los tristes. Logras enamorarte de sus protagonistas y te dibuja una sonrisa en el rostro de principio a fin. Es una divertida comedia dramática: 50% drama y 50% comedia. La película se basa levemente en parte de la vida del guionista de la película Will Reiser que reconoce el efecto terapéutico de haber escrito este guión.





miércoles, 27 de marzo de 2013

La empatía en la relación médico-paciente y viceversa

La empatía es una forma de conocimiento y aproximación al otro, un intento de ponerse en el lugar de la otra persona. En la relación médico-paciente es además un valor, una actitud y una habilidad  que ha sido llamada LA QUINTAESENCIA DEL ARTE DE LA MEDICINA.

La actitud empática del médico hacia el paciente hace posible el respeto y la dignidad de la relación médico-paciente. Es importante que el médico se ponga en el lugar del enfermo, en su piel y vea con sus ojos. Como dice Unamuno, hay que estar con el enfermo sin ser el enfermo. La empatía ayuda al médico a imaginar y a comprender lo que el paciente está sintiendo, siendo la mejor forma de sentir lo que nos es común a los seres humanos.

Una relación digna y respetuosa se basa en la aceptación del paciente más allá de lo que éste hace. El paciente debe ser valorado por lo que es, no por lo que hace. El médico debe ser justo sin ser juez. El médico ha de prevenir y curar, no juzgar una actitud moral.

La Medicina en contraste con las Humanidades no sigue un discurso lineal de causa-efecto, sino que pasa de una realidad a la de otros.

Y ¿qué hay que hacer para EMPATIZAR?

  • Lo primero: saludar, presentarse y preguntar al paciente qué le pasa
  • Mostrarse tranquilo
  • Mostrarse cordial y sonreír con sinceridad
  • Practicar una escucha activa
  • Mostrar sentido de la responsabilidad
  • Estar atentos a las inquietudes de los pacientes y entender su personalidad
  • Hablar lo necesario y explicarse de un modo inteligible, huyendo de los tecnicismos
  • Llamar al paciente por su nombre
  • Valorar con el diálogo lo que quiere y lo que no quiere saber el paciente sobre su enfermedad
  • Aplicar la regla de las tres "C":
    • Comunicación
    • Comprensión
    • Confianza
  • La relación médico paciente debe basarse en:
    • La integridad
    • La ecuanimidad
    • El respeto a la persona
Para qué la verdadera empatía surja de un modo fluido y natural es importante ver al paciente como un TODO. El trastorno que padezca lo hemos de entender como una parte de él y que produce una implicación personal. Se ha de huir de una relación paternalista y buscar una relación de COOPERACIÓN bidireccional.

Las cualidades más valoradas por los pacientes sobre su médico son:

  • Vocación
  • Respeto humano
  • Capacidad de ayuda 
  • Capacidad de autocrítica
  • Infundir confianza y seguridad
  • Talento y arte médico
  • Comprensión y tolerancia
Hasta aquí estamos todos de acuerdo en que nuestra posición como médicos debe ser empática y hay mucho escrito sobre el tema e unnumerables artículos y referencias sobre el mismo. Pero de lo que no se habla prácticamente o yo no he sabido encontrar son referencias sobre la relación INVERSA, es decir, la empatía del paciente hacia el médico. Amalia Arce en su blog "Diario de una mamá Pediatra" comentaba tras una mala guardia:  

"Y es que hay días en los que se juntan unos cuantos pacientes poco educados, o poco empáticos y se te arruina la tarde. Porque es cierto que muchos echáis de menos la empatía de los médicos con los pacientes, y es cierto que nosotros tenemos que esforzarnos más. Porque es nuestro deber y porque el que está enfermo sufre y es normal que tenga peor humor. Pero a veces se echa de menos la empatía del paciente hacia nosotros, que al fin y al cabo somos trabajadores como los demás, con nuestras miserias y nuestros cansancios, con nuestros problemas y nuestras preocupaciones". 

Salvador Casado en su pestaña "Nuevo compromiso Médico-Paciente" de su blog también hace referencia a esa empatía o relación que el paciente debe mostrar para y con el médico con estos apuntes:

 Usted, como paciente adscrito a la población que atiendo, se compromete a:

  1. Autorresponsabilizarse de su salud.
  2. Usar del mejor modo posible los servicios sanitarios y el tiempo de su médico.
  3. Preparar sus consultas presenciales
  4. Ayudar a sacar las tareas burocráticas fuera de la consulta de su médico de familia.
  5. Velar por su derecho a una sanidad pública de calidad
Hace pocos días un colega comentaba una anécdota de una paciente en quirófano. Llevó hasta allí la portada recortada del "Interviu" con una conocida modelo en "top less" para que el cirujano la fuera viendo mientras la operaba y así le dejara los pechos como ella quería durante la intervención. Pueden reirse, pero es verídico. Los niveles de exigencia de algunos pacientes pueden llegar a situaciones esperpénticas como la que he comentado.

Quizás como radioncóloga pocas veces me encuentro a pacientes con poca empatía, pues reconozco que estoy ante una enfermedad que mueve mucha sensibilidad por parte del paciente y éste suele comportarse de un modo colaborador. Lo que sí veo es cada vez más exigencias del paciente hacia el médico, más solicitud de medicalización de situaciones que podrían solucionarse sin medicinas y en ocasiones poca paciencia en la sala de espera. El paciente debería entender que un médico no es un Dios, sino una persona, que hay muchas medicinas o pruebas médicas que no van a resolver todos sus problemas y que tener paciencia va inherente a la palabra "paciente". En la consulta dispongo de un tiempo relativamente corto calculado para cada paciente. En ocasiones hay situaciones que requieren más escucha activa, consuelo, explicaciones y por lo tanto demandan tiempo que yo ofrezco cuando lo creo necesario. Ello puede hacer que los pacientes que van por detrás se retrasen de la hora de su cita. Muchos se quejan y yo siempre les digo que hay que ser solidarios pues hoy le ha tocado más tiempo al paciente que iba delante, pero mañana puede ser que él lo necesite y estoy convencida que no les gustaría que les "ventilara" en 10 minutos. También a nosotros nos facilita mucho el trabajo cuando nos encontramos ante un paciente educado, colaborador, paciente, responsable y solidario. Lo llamamos un BUEN PACIENTE.

Les dejo con un video que me parece perfecto para la ocasión y que lo encontré en otro maravilloso blog de Mª José Alonso "Dermatología y más cosas" titulado: "Empathy: The Human Connection to Patient Care" (Empatía: La conexión humana con el cuidado del paciente). Espero que les guste.




TRADUCCIÓN: 

¿Podría un milagro más grande tener lugar en nosotros para mirar a través de los ojos de otros por un instante? 
Henry David Thoreau.
Ha estado temiendo esta cita 
Miedo a esperar demasiado tiempo
La cirugía de su mujer fue bien
Se va a casa a descansar
Día 29
Esperando un nuevo corazón 
Hijo de 19 años de edad en la UVI
No entendemos completamente
Demasiado impresionada para comprender las opciones de tratamiento
Esperar 3 horas
Mi marido tiene una enfermedad terminal
Visita a Papá por última vez
Celebrando 25 años de aniversario de boda
La mujer tenía un derrame cerebral
Preocupado por la forma en que se hará cargo de ella 
Recientemente divorciada
Acaba de enterarse de que va a ser papá
La hija se casa el sábado
Decidido a estar allí
Preocupado por cómo va a pagar todo esto
Mañana primeras vacaciones desde hace años
A 7000 millas de su casa
Casi al final de un turno de 12 horas
7 años libre de cáncer
Esperando a tenerla en brazos hoy
 Se vio "algo" en su mamografía
Acaba de firmar "No Resucitar" 
Siempre quiso un hijo propio
Oídos mejores
Oídos mejores¡Por fin!
Accidente de coche hace 6 meses
El dolor no desaparece
El tumor fue beningno
El tumor era maligno
Si pudieras estar en los zapatos de otra persona ...
Escucha lo que escuchan
Ve lo que ven
Siente lo que sienten
¿Los tratarías de forma diferente?


TEXTO ORIGINAL

Could a greater miracle take place than for us to look through each other's eyes for an instant? 
Henry David Thoreau.
Has been dreading this appointment
Fears he waited too long
Wife's surgery went well
Going home to rest
Day 29
Waiting for a new heart
19 year-old son on life support
Doesn´t completely understand
Too shocked to comprenhend treatment options
Waiting 3 hours
Husband is terminally ill
Visiting Dad for last time
Celebrating 25 years wedding anniversary
Wife had stroke
Worried how he will take care of her
Recently divorced
Just found out he's going to be dad
Daughter is getting married on Saturday
Determined to be there
Worried how he will pay for this
Tomorrow first vacation for years
7000 miles from home
Nearing the end of a 12 hour shift
7 years cancer free
Hopping to hold her today
They saw "something" on her mammogram
Just signed DNR (Do Not Resucitate)
Always wanted a child of her own
Ears all better
Ears all better. Finally!
Car accident 6 months ago
Pain won't go away
Tumor was beningn
Tumor was malignant
If you could stand in someone else's shoes...
Hear what they hear
See what they see
Feel what they feel
Would you treat them differently?

lunes, 25 de marzo de 2013

50 sombras de Gy: ¿Qué es la mucositis oral?


El término MUCOSITIS significa inflamación (todos los sufijos "-itis" en Medicina significan inflamación) de las mucosas corporales. Engloba desde los labios y cavidad oral (queilitis-estomatitis), pasando por el esófago (esofagitis), el intestino delgado (enteritis), recto (rectitis) hasta la zona ano-genital. Este efecto secundario se produce entre un 30-50% de los pacientes con quimioterapia y entre un 90-100% de los pacientes que reciben radioterapia sobre cavidad oral, sobretodo si reciben dosis superiores a 40 Gy.

Me voy a centrar en la MUCOSITIS ORAL.

Las consecuencias de la mucositis son:
  • Una disminución en la calidad de vida
  • Dolor oral importante para hablar, comer, tragar, etc
  • Malnutrición por un proceso de evitación y dificultad para tomar los alimentos
  • Riesgo de infecciones secundarias
  • Posible hospitalización prolongada

¿Por qué se produce la mucositis?
  • Toxicidad directa: Se disminuye la renovación de la capa basal epitelial (para entendernos no se renueva, como pasa con la piel esa capa primera de la mucosa) debido a la quimioterapia (en la segunda o tercera semana post-tratamiento)  y/o la radioterapia (puede aparecer entre la segunda y cuarta semana de tratamiento)
  • Toxicidad indirecta: Como consecuencia del efecto tóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea (donde se fabrican nuestros glóbulos rojos, los glóbulos blancos o "defensas" y las plaquetas) que disminuye los glóbulos blancos (neutropenia)

Grados de mucositis:
  • Grado 0: No mucositis
  • Grado I: Leve irritación o enrojecimiento de la mucosa SIN dolor
  • Grado II: Eritema, edema o ulceración dolorosa que permite la ingesta oral
  • Grado III: Eritema, edema o ulceración dolorosa que NO permite la ingesta oral
  • Grado IV: Necesidad de alimentación enteral o parenteral por sonda nasogástrica o PEG (Gastrostomía endoscópica percutánea que permite la alimentación directamente al estómago desde fuera a tracés de una sonda)
Factores de riesgo para la mucositis:
  • Edad: Cuanto más jóvenes mayor toxicidad sobre la mucosa
  • Higiene bucal: Si ésta es deficiente, mayor riesgo de toxicidad
  • Estado nutricional: Cuanto mayor grado de desnutrición mayor riesgo
  • Localización tumoral: Los tumores localizados en cavum o cavidad oral tienen un riesgo mayor
  • Tratamiento: Algunos citostáticos producen más mucositis que otros. En el caso de la radioterapia habrá mayor riesgo en los tratamientos hiperfraccionados, con quimioterapia concomitante y cuya dosis a aplicar sea muy alta.
Los síntomas que produce son:
  • Sensación de boca seca y escozor oral
  • Dificultad y dolor para tragar, al principio sólidos y luego también líquidos
  • Sensación de lengua "algodonosa" o presentación placas blancas en lengua, encías o mucosa oral producida por hongos principalmente (candidiasis o muguet)
  • Aparición de vesículas o úlceras hemorrágicas
  • Mal sabor de boca, falta de gusto o cambio en el sabor de los alimentos (sabor metálico)
  • Secreciones pegajosas o falta de salivación (xerostomía)
Tratamiento:
  • Dietético: 
    • Hacer 6 comidas poco voluminosas sin omitir tomas
    • Las tomas no deben coincidir con los momentos de mayor dolor, por lo que conviene hacer un tratamiento analgésico general o tópico que le indique su médico
    • Potenciar los alimentos que sean fáciles de masticar y tragar. 
      • Blandos como el pescado o el pollo
      • De textura suave como la patata o la zanahoria cocida
      • Cremosos como el flan, yogures, cuajadas, natillas y compotas
      • Tomarlos a temperatura ambiente o fríos
      • Triturar los alimentos en una batidora cuando el dolor sea importante
      • Utilizar "lubricantes" naturales para facilitar la ingesta: mantequilla, crema de leche, bechamel, mayonesa, nata líquida,etc y así suavizar y dar sabor variado a las comidas
      • Son recomendables los purés, caldos, cremas, flanes, natillas, huevos revueltos, budin, puré de manzana, sandía, melón o queso untable.
      • Se puede utilizar una paja para tomar los alimentos y así se evita el contacto de los alimentos con las heridas y se reduce el dolor
    • Usar agua bicarbonatada en la cocción de los alimentos
    • Evitar los alimentos irritantes:
      • Ácidos: Naranja, limón, kiwi o vinagre
      • Salados: Embutidos, conservas, ahumados
      • Picantes: cebolla, ajo, pimentón
      • Granulados: arroz, verdura fibrosa, pepitas de frutas
      • Secos y duros: Frutos secos enteros, galletas, pan tostado
      • Adherentes: bollería
      • Tabaco y alcohol irritan aún más las mucosas. Deben evitarse.
    • Valorar la conveniencia con su médico de tomar suplementos nutricionales (batidos hiperproteicos)
    • Valorar la conveniencia de tomar módulos de glutamina para prevenir y aminorar la mucositis
    • Si la pérdida de peso es importante habrá que valorar la colocación de una sonda nasogástrica e iniciar una alimentación enteral. En algunos casos puede proponerse una PEG (gastrostomía) profiláctica para asegurar la nutrición. 
    • Es importante estar bien hidratado. Si es difícil beber agua pruebe con gelatinas o agua gelificada.
  • Higiene oral:
    • Antes de iniciar un tratamiento con quimio y/o radioterapia es aconsejable acudir al dentista a una revisión para hacer una limpieza bucal y extraer piezas que estén en muy mal estado
    • Durante el tratamiento debe utilizarse un cepillo con cerdas blandas y evitar los cepillos eléctricos
    • Si se utiliza una prótesis dental conviene no utilizarla durante la radioterapia para que no friccione las encías
    • Hacer enjuagues bucales con agua de manzanilla y/o bicarbonato sódico o solución salina al  9%
    • Evitar colutorios que contengan alcohol.
    • Pueden recomendarse antisépticos en colutorio como la clorhexidina, hexetidina o povidona iodada bucal
    • El frío local en forma de helados tipo "polo" o chupar cubitos de hielo puede aliviar el dolor
  • Fármacos:
    • Analgésicos: 
      • Antiinflamatorios no esteroideos en una fase inicial
      • Opioides por vía transdérmica o nasal en fases más avanzadas
      • Tópicos: Lidocaína o mepivacaína en forma de enjuagues antes de las comidas
    • Fármacos que revisten la mucosa:
      • Acido hialurónico
      • Sucralfato
      • Glicerina
    • Antifúngicos para la profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas por hongos (Candida Albicans):
      • Nistatina en forma de enjuagues (Mycostatín)
      • Fluconazol
    • Otros (uso excepcional):
      • Antibióticos y antivíricos
      • Bencidamina tópica
      • Amifostina
      • Palifermina
      • Doxepina
Hace poco más de 1 mes recibimos la grata noticia de que un grupo de científicos españoles de la Universidad de Granada patentaban un gel a base de melatonina altamente eficaz contra la mucositis. ¡Enhorabuena!
Les dejo con el enlace de la noticia de Europa Press:

domingo, 24 de marzo de 2013

50 sombras de Gy

Voy a utilizar este sugerente título no para hablar de la archiconocida novela erótica, sino para hablar de las "sombras" de la radioterapia. El símbolo "Gy" (o gray) es una unidad derivada del Sistema Internacional de Unidades que mide la dosis absorbida de radiaciones ionizantes por un determinado material. Un gray es equivalente a la absorción de un joule de energía ionizante por un kilogramo de material irradiado. Esta unidad se estableció en 1975. Fue nombrada así en honor al físico inglés Louis Harold Gray. En cualquier informe médico de nuestra especialidad los pacientes verán que ponemos la dosis alcanzada en el tumor en esa unidad.

Así que voy a utilizar este título para crear una SECCIÓN que hable de algo menos amable: la toxicidad, yatrogenia o efectos secundarios producidos por la radioterapia. Intentaré poner luz en las sombras. Fundamentalmente voy a explicar:
  • Las causas por las que se produce esa toxicidad 
  • Las herramientas que disponemos en la actualidad para aminonarla
  • Los diferentes grados de presentación
  • La forma de aparición clínica 
  • Los signos que aparecen.
  • El tratamiento de dicha toxicidad.
Hemos de recordar que muchas pruebas diagnósticas y terapéuticas entrañan un riesgo. Ello ocurre con los contrastes para hacer radiografías, con los fármacos, con las intervenciones quirúrgicas y también con las radiaciones. Pero no por ello vamos a dejar de tomar una medicación determinada o un tratamiento si está indicado. Siempre hemos de poner en la balanza el binomio beneficio-riesgo. Si el beneficio es superior al riesgo, no cabe duda. Si es al revés debemos exponerlo siempre al paciente y tomar una decisión en consecuencia. 
 
Les dejo con el trailer de una próxima película que se estrenará en abril titulada: "Efectos Secundarios". Película del director Steven Soderbergh. "Efectos secundarios" cuenta la historia de Emily y Martin, una próspera pareja neoyorkina cuyo mundo se desmorona cuando Emily intenta suicidarse. Incapaz de superar su depresión, Emily acepta seguir una nueva medicación recetada por su psiquiatra, el Dr. Jonathan Banks, pensada para calmar la ansiedad. Pero el fármaco comienza a tener inesperados efectos secundarios que amenazan con destruir las vidas de todos los implicados.

Protagonizada por Jude Law, Rooney Mara, Catherine Zeta-Jones y Channing Tatum, 'Efectos secundarios' es un provocador thriller psicológico con toques 'Hitchcockianos' que no dejará a nadie indiferente.
 
 
 

viernes, 22 de marzo de 2013

¿Qué es una carcinomatosis peritoneal?

Curiosamente ha coincidido este diagnóstico en dos pacientes que a su vez son familiares de compañeras que trabajan conmigo. En los dos casos estaban asintomáticos y llevaban una vida absolutamente normal. Cuesta entender cómo se produce una situación de este tipo y por qué no suele producir sintomatología. Con este "post" intentaré aclarar conceptos y explicar las opciones de tratamiento.
La carcinomatosis peritoneal es una forma de diseminación intraabdominal, a través del peritoneo de los tumores malignos gastrointestinales y ginecológicos y también de los sarcomas abdominopélvicos, con o sin evidencia de metástasis.
Existe una gran variedad individual en la magnitud de la carcinomatosis peritoneal, desde pequeños nódulos superficiales cercanos al tumor primario hasta una completa ocupación de la cavidad abdominal por grandes depósitos tumorales invasivos.
Tradicionalmente, la carcinomatosis peritoneal ha sido considerada un estadio avanzado e incurable de la enfermedad, únicamente subsidiaria de quimioterapia paliativa, con o sin cirugía reductora de la masa o masas tumorales (debulking). Sin embargo, diversos estudios llevados a cabo desde los años 80 sugieren que la carcinomatosis peritoneal debe plantearse como un estadio locorregional (es decir, localizado) y que una siembra peritoneal limitada puede ser curada (hasta en un 40% de los casos de origen gastrointestinal) usando una combinación de cirugía citorreductora (eliminación máxima de todos los implantes tumorales encontrados en la cavidad abdominal) y quimioterapia intraperitoneal intraoperatoria (durante el acto operatorio) hipertérmica (con calor).
El grupo de enfermos en el que el peritoneo es la única localización metastásica de un tumor primario controlado o controlable, son los que pueden beneficiarse del tratamiento con intención curativa de la carcinomatosis peritoneal si la resección es completa o casi completa desde el punto de vista macroscópico (es decir lo que el ojo ve).
El carácter invasivo o no invasivo del tumor sobre la superficie peritoneal resulta también un factor determinante en el manejo de la carcinomatosis peritoneal.
Se consideran tumores no invasivos: el pseudomixoma peritoneal, los sarcomas grado I o el mesotelioma peritoneal mínimamente invasivo, pueden ser completamente citorreducidos pese a presentarse con grandes masas. Del modo contrario, los tumores invasivos pero que inflitran lugares anatómicos cruciales de difícil extirpación, como el intestino delgado y su meso (su membrana) o la vía biliar, tendrán un mal pronóstico.
Los tumores susceptibles de tratamiento radical combinado de la carcinomatosis peritoneal son, según diferentes grados de evidencia alcanzados en la actualidad:
  • Carcinomas epiteliales de ovario
  • Cáncer colorrectal
  • Cáncer gástrico
  • Mesotelioma peritoneal difuso
  • Pseudomixoma peritoneal
  • Sarcomatosis peritoneal
Será preciso aplicar quimioterapia intraperitoneal en los siguientes casos:
  • Contaminación neoplásica intraoperatoria (se han esparcido células cancerosas al manipular el tumor en el acto quirúrgico)
  • Afectación de ganglios linfáticos en los límites de resección
  • Márgenes positivos de resección (en el microscopio no se ve margen de tejido sano alrededor del tumor)
  • Cáncer perforado (el tumor está roto o fraccionado)
  • Implantes peritoneales confirmados mediante biopsia
  • Afectación ovárica
  • Invasión de órganos o estructuras vecinos (intestino delgado, pared de la pelvis, etc)
  • Carcinomatosis peritoneal con un indice menor o igual a 10

Los motivos por los cuales esta enfermedad se comporta de forma tan silente es porque suele tratarse de una diseminación "en sábana" a través de esa membrana que conocemos como peritoneo. Además la cavidad abdominal es un espacio muy distensible y muchas veces no da síntomas hasta que la masa abdominal es lo suficientemente grande para comprimir algún órgano: intestino, estómago, vía biliar, vejiga, etc. No todos los casos serán susceptibles de esta técnica, pues dependerá del estado general del paciente, la extensión tumoral, el tipo de tumor, etc; pero es una opción que podemos poner sobre la mesa.  

Les dejo aquí con varios enlaces relacionados con el tema:

miércoles, 20 de marzo de 2013

Hablemos de Medicina Alternativa y de las alternativas a la Medicina.

Hablar de Medicina Alternativa o Complementaria, siempre es un tema espinoso para los médicos que nos hemos formado en un ambiente científico-académico, pues existen muchas lagunas que se escapan a nuestra razón y a la evidencia científica. Sin embargo, y como en todo, debe aplicarse el SENTIDO COMÚN y sobretodo la PRUDENCIA. Los médicos oncólogos y de otras especialidades hemos de ser conscientes también de que existen otras opciones válidas que en ocasiones pueden ser tremendamente eficaces. Además se estima que entre un 20-35% de los pacientes oncológicos las emplean sin el conocimiento de sus propios oncólogos. Y ello a veces puede resultar perjudicial para el propio enfermo, pues hay que pensar que pueden existir interacciones con la quimioterapia por ejemplo.

Cada vez es más frecuente que en las ponencias de los congresos de la especialidad haya un apartado sobre este tema y las Sociedades Científicas han tomado nota desarrollando estudios serios y metodológicamente correctos.

De todas estas terapias lo que sí podemos extraer son importantes enseñanzas, no habituales en la Medicina Occidental y que son:

  • El paciente es el PROTAGONISTA de nuestra atención y debe verse como un TODO, no como una parte enferma.
  • El ser humano tiene un SENTIDO TRASCENDENTAL que va más allá de lo medible. Existen espacios desconocidos, como la consciencia y la energía vital.
  • La FRAGILIDAD del ser humano y su CAPACIDAD de autocuración o sanación.
  • Habitualmente lo primero que enferma de una persona es su parte espiritual o emocional.
  • El médico debe ser HUMILDE y dejar su prepotencia, arrogancia y prejuicios. Debe saber que el paciente le abre su propia vida, y ello SIEMPRE es un terreno sagrado por el que se debe caminar con sumo cuidado.
  • El médico dispone de tres HERRAMIENTAS muy importantes: la creatividad, la intención y la atención plena.
  • Tanto el médico como el paciente necesitan RECUPERAR su lado espiritual
  • El médico con una intención correcta tiene posibilidades infinitas de AYUDAR al paciente
A modo de ejemplo, les expondré las diferentes Terapias individuales que el el Departamento de Medicina Integrativa del Memorial Sloan Kettering Cancer Center dispone dentro de su propio hospital.

El Servicio de Medicina Integrativa ofrece terapias de Reiki, terapias mente-cuerpo, acupuntura, terapias creativas, asesoramiento nutricional y clases de actividades físicas/fitness. Los especialistas están disponibles para ayudar a determinar qué terapias son más beneficiosas para cada paciente en concreto. Los síntomas comúnmente tratados con terapias de contacto incluyen dolor, tensión muscular, malestar post-operatorio, problemas músculo-esqueléticos, la ansiedad, la depresión, el insomnio, el estrés y la fatiga.



Pueden comprobar toda esta información en http://www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/integrative-oncology-physician. 

Estas son algunas de las terapias que ofrece: 


Masaje de Aromaterapia 
Incluye el uso de extractos de plantas aromáticas y aceites esenciales auténticos para afectar el estado de ánimo y promover la salud. Actúa como calmante para el estrés y se utiliza para restablecer el equilibrio en todo el cuerpo.

Drenaje Linfático Manual (DLM)

Es una parte importante de la terapia descongestiva completa para pacientes con riesgo de linfedema o con síntomas como pesadez o malestar después de la disección de los ganglios linfáticos durante la cirugía del cáncer (p ej en cáncer de mama). Es una técnica suave, de masaje no invasivo, que dirige el fluido linfático excesiva lejos de las áreas afectadas y hacia regiones del cuerpo que puede soportar el drenaje. Esta terapia puede reducir el dolor y la incomodidad de linfedema al tiempo que se promueve la relajación.

Terapia Médica Qi Gong :

La más antigua modalidad terapéutica de la medicina china, el Qi Gong médico integra centrado en la atención, el movimiento, las técnicas de respiración y la terapia de contacto suave que sigue los "meridianos" del cuerpo Los beneficios incluyen un mayor bienestar, reducción del estrés y el manejo de los síntomas, como el dolor, la fatiga, las náuseas y el dolor de cabeza.
 
Reflexología 
La reflexología es la antigua práctica de la aplicación de presión a partes específicas de los pies, manos y orejas. Un tratamiento de reflexología es profundamente relajante y ayuda a reducir el estrés, aliviar el dolor, aumentar la circulación y mejorar el bienestar.



Reiki:
El
Reiki promueve la curación de las dolencias físicas y emocionales a través del tacto suave. Los terapeutas de Reiki usan técnicas de presión para restablecer la armonía y proporcionar una profunda relajación y una sensación de claridad. La AECC en España dispone de talleres de Reiki en España


Masaje por lesiones por esfuerzo repetitivo 

Este tipo de masaje se dirige el trabajo y los deportes relacionados con las lesiones como el síndrome del túnel carpiano. En este individuo la sesión es personalizada con diversas técnicas de masaje que se utilizan para aliviar las zonas de dolor, restricción de movimiento y la tensión. Los terapeutas también hacen recomendaciones para ayudar a los clientes a mejorar la ergonomía, a sentarse correctamente frente al ordenador, practicar deportes o realizar otras tareas repetitivas.

Shiatsu
El
Shiatsu es un tipo de masaje desarrollado en Japón que utiliza la presión de la mano y técnicas de estiramiento para promover el equilibrio, la tranquilidad y centrar la mente. Dependiendo de la situación clínica del paciente, los terapeutas pueden realizar Shiatsu en el suelo o sobre una mesa de masaje.


Masaje Sueco 

El masaje sueco es el tipo más popular de masaje en Estados Unidos. Se trata de la manipulación terapéutica de los músculos con una variedad de movimientos de la mano para aliviar la tensión muscular, estimular la circulación, e inducir sentimientos de profunda relajación y tranquilidad.

Terapias Mente-Cuerpo
Las t
erapias mente-cuerpo a menudo se utilizan para combatir los síntomas como la depresión, la ansiedad, la fatiga, el insomnio, el estrés, náuseas aumento de peso y la pérdida, el dolor, la tensión muscular y el dolor de cabeza.


Meditación 

La meditación nos enseña a calmar nuestra mente y estar más presente en cada momento de nuestras vidas. Esto puede conducir a una reducción de gran alcance en el estrés, la ansiedad y la depresión. La meditación y la imaginación guiada pueden aliviar el dolor, así como otros síntomas. A través de la meditación, podemos volver a conectar con nuestras fuerzas interiores únicos, que pueden ser grandes aliados en tiempos de enfermedad o estrés. Las imágenes de la meditación, autohipnosis, y guiados se realizan junto cuidadores

Hipnoterapia 
La práctica de la auto-hipnosis que se enseña, lo que le permite aprovechar sus propios recursos innatos y poderoso y dominar el arte y la ciencia de la autorregulación. Los beneficios incluyen la relajación, reduce el dolor, mejora el sueño, la digestión mejora y el cambio deseado comportamiento.

Autohipnosis pre-quirúrgica o bajar peso

Ayuda a aprender técnicas prácticas para manejar la ansiedad antes de la cirugía, el dolor post-operatorio, la fatiga o la depresión, y facilitar su retorno al funcionamiento normal. La sesión incluye un CD de audio para apoyar su práctica en casa. La autohipnosis para bajar de peso es un programa especialmente diseñado para ayudar a perder peso. El programa es creativo, divertido y enriquecedor.

Grupo de Práctica de la Atención Plena (Mindfulness) 

Este grupo se centra en las prácticas de meditación de atención plena, el fundamento de todas las tradiciones de meditación. Mientras que la meditación consciente es fácil de aprender, sus beneficios son profundos y duraderos. Una breve conversación con el líder del grupo es necesaria antes de participar, y se puede arreglar con la recepción.  

Acupuntura 

La acupuntura es una forma segura, indolora y eficaz utilizada en la medicina tradicional china. Se utilizan agujas finas desechables que se aplican a puntos específicos del cuerpo para estimular el sistema nervioso para liberar ciertas sustancias químicas en el cerebro. La energía se mejora y se equilibra, estimulando la capacidad natural de curación del cuerpo, aliviar muchas dolencias físicas, promoviendo la salud física y el bienestar emocional,. Ayuda a cambiar el estilo de vida, como dejar de fumar o bajar peso. Los síntomas comúnmente tratados con acupuntura incluyen dolor, tensión muscular, neuropatía, sequedad de boca, dolor de cabeza, problemas musculo-esqueléticos, fatiga, ansiedad, depresión, insomnio, estrés, falta de apetito, náuseas, diarrea, estreñimiento, aumento o pérdida de peso y linfedema. También existe la acupuntura facial que utiliza técnicas suaves y sin dolor: la acupresión para ayudar a verse mejor y sentirse bien. La acupuntura facial puede mejorar el tono de la piel y la apariencia, y minimizar las líneas de expresión. 

Nutrición 
A través de una correcta nutrición se aprende un efectivo control de peso. La estrategia combina la asesoría nutricional con técnicas de terapia de vanguardia mente-cuerpo. Aquí se explican los pros y los contras de suplementos dietéticos, incluyendo la posibilidad de interacciones con varios medicamentos. Los expertos dan directrices que proporcionan un uso seguro de los complementos, tanto para la prevención de enfermedades como en los tratamientos oncológicos. También asesoran acerca de productos de Herboristería, productos botánicos y otros productos o vitaminas. Haciendo clic aquí pueden encontrar una aplicación para su smartphone sobre hierbas, complementos y suplementos.

Actividad Física y Deporte 
Los programas de ejercicios pueden mejorar la fuerza y ​​resistencia mientras que promueve la relajación. Además ayuda a aliviar el dolor, tensión muscular, debilidad, fatiga, ansiedad, depresión y estrés.

Musicoterapia 

La musicoterapia utiliza la música para estimular la curación y promover una sensación general de bienestar. Bajo la guía de un terapeuta de música capacitado profesionalmente, los pacientes escuchar o tocar música, lo que mejora la relajación, la creatividad, el placer y la auto-expresión y ayuda a reducir el dolor y la sensación de aislamiento.

Danzaterapia (especialmente para pacientes pediátricos)
La d
anzaterapia es un enfoque multi-sensorial que ayuda a los pacientes a expresar las experiencias de su enfermedad. Utilizando las herramientas de movimiento, la danza, la música, la conciencia corporal, la relajación y la meditación/visualización, los pacientes aprenden a explorar sus sentimientos y a compartir sus inquietudes. A través de actividades prácticas, los pacientes aprenden a controlar el dolor y otros síntomas, mejorar la autoestima y la imagen corporal, desarrollar habilidades de comunicación efectiva en sus relaciones y crear nuevas opciones para hacer frente a su enfermedad.


Estas terapias son un ejemplo, pero existen otras muchas más también populares (y probablemente haya muchas más que desconozco):

Mi consejo personal es que SIEMPRE que piensen en utilizar terapias alternativas HABLEN con su médico. Piensen que hay productos llamados "naturales" que pueden interferir en el mecanismo de acción de los citostáticos (quimioterapia) o las radiaciones (radioterapia) que estén utilizando con su proceso oncológico. Es importante también buscar a un profesional cualificado, pues éste conocerá los efectos adyuvantes, sinérgicos o no, de las terapias alternativas. 

Esta información es aportada sin ánimo de lucro.

Les dejo con un video que me ha remitido un lector del blog llamado Sergio, de un reportaje sobre el empleo del Reiki en la Unidad de Hemato-Oncología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Probablemente este tipo de terapias sea una realidad no muy lejana integrada en el tratamiento del enfermo oncológico.



lunes, 18 de marzo de 2013

La lucha sanitaria en tiempos de crisis



La Sanidad Española está pasando por uno de sus peores momentos de su historia como modelo de atención universal, pública y gratuita. Con la consabida y actual crisis económica se replantean otras formas de financiación público-privadas o tal vez privado-públicas, que pueden traer consigo muchos problemas como está ocurriendo ya con la Sanidad griega o la británica.

Hemos de pensar muy bien entre TODOS (incluyo personal sanitario, pacientes e instituciones políticas varias) cuál es el modelo más sostenible y que permita seguir garantizando una atención sanitaria en la excelencia sin conceder que terceros puedan aprovecharse con ánimo de lucro de toda esta situación.

Pero cuidado, no demonizo ni lo haré nunca a la atención privada pues tiene y cumple su papel. De la misma forma y lo digo con espíritu crítico, creo que en la Sanidad Pública hay mucho que mejorar: cuidar el gasto, mejorar la eficiencia y la eficacia, potenciar la meritocracia y el trabajo en equipos multidisciplinares, eliminar al máximo la burocracia, revisar la Cartera de Servicios, y un largo etcétera que daría para otro "post".

Les pongo este video para que sirva de reflexión de lo que podría llegar a suceder nuestro sistema sanitario si tuviéramos una situación económica como Grecia. España no es Grecia como dicen muchos, pero cuando las barbas de tu amigo veas pelar...pon las tuyas a remojar. En un tema tan delicado y sensible como es la Sanidad y de la que hemos sido muy envidiados por el modelo español, creo sinceramente que hay determinadas "líneas rojas" que ningún médico debería dejar que se sobrepasaran. De verdad merece la pena verlo.



domingo, 17 de marzo de 2013

Algunos estudios que me gustaría citar.


Recuerdo, cuando yo cursaba 2º de Medicina en la Universidad Autónoma de Barcelona en Bellaterra, que el Profesor Domènech de Anatomia II se despidió de nosotros con la siguiente frase: No hay que conformarse sólo con ser un buen médico, también hay que ser un médico bueno. Esta frase la tengo grabada a fuego en mi memoria y resume una sabia enseñanza.

En la Facultad de Medicina es cierto que aprendemos durante 6 años de carrera gran cantidad de conocimientos académicos y científicos, fundamentales para trabajar como médico. Pero lo que en la universidad no te enseñan es cómo ser un médico bueno. Eso, te lo da quizás la experiencia, tu crecimiento como persona. Nadie te da clases de cómo debes comunicarte con el enfermo, cómo debes empatizar con él, cómo comunicar una mala noticia, cómo explicarle un diagnóstico y su pronóstico, cómo se espera que sea tu relación médico-paciente. Eso lo aprendes tú solito. A veces tienes la suerte de encontrarte en el camino algunos maestros que te dan algunas pistas de ello y sigues su estela.

Se dice que la Medicina es un Arte. Y en verdad lo es, aunque lleve el halo científico-académico, aunque exista rigor, disciplina, protocolos, evidencia estadística, etc. Muchos artículos médicos de hecho rezan con el título, por ejemplo de: "State of Art in Breast Cancer" (Estado del Arte en Cáncer de Mama). Y en este Arte que es la Medicina se han de mezclar sabiamente 3 ingredientes para tomar decisiones correctas:
  • La Experiencia Clínica del Médico 
  • Los Valores del Paciente
  • La Evidencia Científica
Si únicamente nos basamos en uno de ellos podemos llegar a situaciones absurdas o incluso esperpénticas, como que la tiranía de un determinado protocolo médico nos lleve a administrar un tratamiento para alargar la vida a un paciente de 95 años.
Como ejemplo de esta situación que todos los médicos vivimos cada día, les voy a contar una situación real que viví en mis primeros años como especialista. Trabajaba por aquel entonces en el Hospital Mútua de Terrassa. En aquellos años los oncólogos estábamos en cierto modo deslumbrados con las promesas que las quimioterapias intensivas rescatadas con factores de estimulación de colonias podían ofrecer. Había un estudio sudafricano muy comentado en una revista de impacto sobre el beneficio de este tipo de tratamientos en cáncer de mama, rescatándose posteriormente a estas pacientes con un autotrasplante de médula. Este tratamiento se ofrecía a todas aquellas pacientes con riesgo de metástasis y/o enfermedad localmente avanzada. La mayoría de los oncólogos lo aplicaban a sus pacientes. Recuerdo que el jefe del Servicio de Oncología del hospital que les he mencionado, Dr Cirera, no envió a ninguna de sus pacientes a trasplantar. Yo le pregunté por qué. Me contestó que el tratamiento estándar hasta aquel entonces ya curaba a un buen porcentaje de pacientes y no creía que fuera necesario darles toxicidad añadida. Y resultó que el tiempo le dió la razón. Aquel estudio no refrendó los mismos resultados en Europa ni en América y posteriormente se conoció la falsedad de algunos datos. La experiencia y el olfato del Dr Cirera le decían que era mejor "lo malo conocido que lo bueno por conocer".

Muchas veces, y hablo de mi propia especialidad, los radioncólogos nos dejamos impresionar por la tecnología propia, llegando a tener lo que yo me atrevería a nombrar como verdaderos "orgasmos tecnológicos", impidiendonos ver que se puede hacer muy buena medicina y buena oncología radioterápica con recursos, digamos, más modestos y que no son de última generación.

Recordemos y contemos SIEMPRE con el paciente como centro de nuestros actos médicos a la hora de tomar decisiones sobre SU salud.

Les dejo con un video excelente y musical muy actual, que parodia la situación que les he apuntado en esta entrada de hoy y que creo nos debe hacer reflexionar.

UNA PARODIA DE LA CANCIÓN: "SOMEBODY THAT I USED TO KNOW"
Principal mensaje
Conoce la evidencia / estudios 
No sigas ciegamente los protocolos
  Involucrar a los pacientes en el proceso de toma de decisiones

"SOME STUDIES I LIKE TO QUOTE" 
(Algunos estudios que me gustaría citar)

Yo era adicto a un determinado tipo de práctica clínica
Los protocolos me hacían sentir tan feliz que podía morir
Les dije a mis pacientes que era lo suficientemente bueno
bajarles la glucosa hasta que estuviesen inconscientes
Le puse una estatina a mi paciente de 95 años
Yo debería haber sabido desde el principio que todo esto era incorrecto
a 100 pacientes mayores de 60 años les hizo caer y realmente caían
Dejar la sal y las grasas no tenía sentido
Realmente debería haber estudiado la evidencia científica
Yo no sabía que la mitad de directrices eran sólo opiniones
Usted dice que necesito un ECA (ensayo clínico aleatorizado)
Uno que realmente muestre la diferencia en resultados reales
Se supone que debo conocer el NNT (Número Necesario de pacientes para Tratar) y comentarlo con mis pacientes
¿Me está tomando el pelo?
Yo no sé qué es el valor p
Usted dice que necesito una revisión Cochrane que me ayude a encontrar algunos números
He oído que algunos sustitutos eran falsos
Y ahora necesito algunos estudios que debería citar
Ahora necesito algunos estudios que debería citar
Ahora necesito algunos estudios que debería citar
De vez en cuando pienso en todas las cosas que tú me has medido
  Me hiciste pensar que siempre había algo que estaba mal
Toda esa fibra era una aventura
Ahora estoy expulsando muebles de mimbre
Los beta-bloqueantes hacen sentirme realmente lenta
Y ahora tú me estás diciendo que tienes que citar algunos estudios
Pero ahora estoy leyendo un ECA
Alcanzas una reducción del 1% con una dosis baja de estatina
Ahora sé que una HbA1c de menos del 8 es lo suficientemente bueno, siempre y cuando no orine
Olvídate de tu PCR (Proteina C Reactiva)
 Eso sí, no comas como un gran cerdo y haz algo de actividad física
Creo que ahora te puedo ayudar
Por fin tengo algunos estudios que me gusta citar

Algunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)
algunos estudios
(Eso me gusta citar)
algunos estudios
(Ahora tengo unos estudios que me gusta citar)
Práctica Basada en la Evidencia= Experiencia Cínica + Valores de los pacientes + La mejor evidencia disponible en estudios
Toma de decisiones