martes, 2 de abril de 2013

50 sombras de Gy: ¿Qué es la enteritis rádica?


La ENTERITIS RÁDICA es un trastorno del intestino delgado de características inflamatorias que ocurre durante o después de un tratamiento con radiaciones en abdomen o pelvis. El intestino delgado puede estar incluido en el campo de tratamiento de múltiples patologías oncológicas: tumores gástricos, pancreáticos, rectal, próstata y ginecológicos. La enteritis por radiación puede ser AGUDA o CRÓNICA. 

Enteritis aguda:
La forma aguda suele ocurrir durante la aplicación de la radioterapia o poco tiempo después y se caracteriza por fenómenos inflamatorios generalmente leves y autolimitados.Se manifiesta habitualmente entre las semana 3 a 6 de tratamiento.
 
Enteritis crónica:
La afectación crónica del intestino secundaria a la radioterapia aparece, en general, a partir de los 6 meses del tratamiento.

¿Por qué se produce la enteritis rádica? 

El intestino delgado es altamente radiosensible. El revestimiento epitelial del intestino delgado sufre de forma natural y espontánea, al igual que la piel, una constante destrucción y reposición. Cuando se irradia este tejido se produce un daño a las células de proliferación activa, dando lugar a una incapacidad para reemplazarlas, causando un desprendimiento de la mucosa intestinal. Dicho desprendimiento hace que las vellosidades intestinales se acorten y en consecuencia, el área de absorción intestinal disminuya. También se producen cambios inflamatorios y pequeñas ulceraciones. Tras 3-4 semanas post-irradiación estos efectos disminuyen y el intestino delgado se normaliza.

Sin embargo, puede aparecer tardíamente a partir de los 6 meses o años de la radioterapia una serie de daños que denominamos tardíos. Estos efectos crónicos se producen por una disminución del calibre de los pequeños vasos (vasculitis obliterante) y la sustitución del colágeno por un tejido fibrótico que es menos elástico y más rígido. Estos cambios dan lugar a una isquemia relativa del tejido intestinal. La mucosa intestinal se atrofia, se produce edema por constricción de los pequeños vasos, observándose fenómenos de inflamación crónica. La mucosa se puede ulcerar para posteriormente cicatrizar y en este proceso de cicatrización se puede dar lugar a estenosis (estrechamiento de la luz intestinal), ulceraciones, adherencias y fístulas (comunicaciones entre asas intestinales)

Grados de enteritis:
  • Grado 0: No diarrea
  • Grado I: Aumento de 2 ó 3 deposiciones/día sobre el ritmo basal
  • Grado II: Aumento de 4-6 deposiciones/día o deposiciones nocturnas o dolor abdominal cólico moderado
  • Grado III: Aumento de 7-9 deposiciones/día o incontinencia fecal o dolor abdominal cólico intenso
  • Grado IV: Aumento de más de 10 deposiciones/día, diarrea con sangre o necesidad de nutrición parenteral
Factores de riesgo para la enteritis:
  • Sexo femenino
  • Edad avanzada
  • Alto porcentaje de intestino delgado en la cavidad pélvica
  • Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal previa: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
  • Endometriosis
  • Cirugía abdominal previa
  • Diabetes
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Enfermedades del colágeno: Lupus, artritis reumatoide, etc
  • Quimioterapia concomitante (a la vez que la radioterapia)
  • Dosis de radiación altas (por encima de 50 Gy)
  • Volumen de intestino irradiado
  • El fraccionamiento superior a 200 cGy/día
  • La técnica de irradiación: Posición en prono, vejiga llena, utilización de un "belly board"
Los síntomas que produce la enteritis son:
  • Diarrea: aumento del número de deposiciones de consistencia blanda
  • Dolor abdominal tipo cólico (retortijones)
  • Náuseas
  • Vómitos
  • Disminución del apetito (hiporexia o anorexia)
  • Sensación de malestar general
  • Sangre o moco en heces
  • Malnutrición y pérdida importante de peso en casos graves por malabsorción intestinal
Tratamiento:
  • Dietético:
    • Hacer 6 comidas ligeras al día sin omitir tomas
    • Comer alimentos hervidos, al vapor, al horno o a la plancha. Evitar alimentos crudos.
    • Tomar abundantes líquidos para evitar la deshidratación: agua, suero oral, limonada alcalina, caldos desgrasados, bebidas isotónicas o infusiones tipo té o manzanilla.
    • Tomar fibra soluble: copos de avena, legumbre sin piel, ciruelas secas cocidas, guisantes, fresas, manzanas sin piel o ralladas, plátano, zanahoria, membrillo o agar-agar. Estos alimentos ayudan a enlentecer el avance del bolo alimenticio.
    • Evitar los productos ricos en lactosa: leche y queso curado. Se puede sustituir por leche o queso sin lactosa.
    • Potenciar una dieta astringente, en la que se puede comer:
      • Yogur natural
      • Puré de patata, calabacín y zanahoria
      • Arroz blanco hervido
      • Sopa desgrasada con patata y pan
      • Huevo cocido o tortilla francesa con jamón York
      • Pescado o pollo hervido
      • Fruta hervida o en almíbar sin piel, ni pepitas
      • Membrillo, manzana, pera, plátano y melón son las frutas más recomendables
      • Legumbre pasada por el pasapuré
  • Evitar la verdura, especialmente la flatulenta: col, pepino, pimiento y la de hoja verde
  • Evitar productos integrales
  • Evitar el café, chocolate, fritos, repostería y el alcohol
  • Evitar los condimentos irritantes: pimentón y pimienta
  • En casos graves puede ser necesaria una dieta absoluta e iniciar una dieta vía parenteral
  • Farmacológico:
    • Loperamida (Fortasec)
    • Anticolinérgicos (Buscapina)
    • Opiáceos (MST)
    • Antieméticos (Primperán)
    • Sucralfato (Urbal)
    • Colesteramina
    • Antiinflamatorios no esteroideos o AINEs (Aspirina)
    • Metilprednisolona (en casos graves)
    • Somatostatina (Sandostatín) (en casos graves y rebeldes)
  • Endoscópico:
    • Electrocoagulación con argón (especialmente en rectitis)
  • Quirúrgico: En casos graves y muy excepcionales
    • Liberación de bridas
    • Resección intestinal
Puede que toda esta información alarme algunos pacientes que vayan a someterse a radioterapia en el área abdominal o pélvica. Voy a enviar un mensaje tranquilizador, pues en la gran mayoría de pacientes estos efectos secundarios son leves y suelen resolverse sin problemas. En la mayoría de tratamientos estándar la dosis de radiación no excede los 45-50 Gy con un fraccionamiento de 180-200 cGy/día. Cuando se alcanzan estas dosis la frecuencia de enteritis rádica es de un 5%. Con la mejoría de la tecnología y de las técnicas empleadas hoy en día en radioterapia, así como el conocimiento predictivo a través de los histogramas dosis-volumen es menos frecuente aún.

Foto extraída de http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002248040702402X

All-trans-Retinoic Acid Attenuates Radiation-Induced Intestinal Fibrosis in Mice