viernes, 30 de noviembre de 2012

Muchas lágrimas y...alguna sonrisa



Me permitirán los lectores que haga un inciso en esto de explicar las bondades de mi especialidad. Hoy 30 de Noviembre de 2012 ha sido un día de muchas lágrimas, que no mías, porque se ha cerrado la hospitalización del Hospital Divino Valles. Esta mañana me acercaba a la planta. Todo eran cajas, recogidas, idas y venidas y caras largas. Muchas de las enfermeras y compañeras de fatigas (algunas también de "barrigas") en estos casi ocho años que llevo trabajando en este hospital, se despedían entre lágrimas y con la pena de abandonar un hospital en el que nos sentíamos como una gran familia. Ellas se van al nuevo Hospital Universitario de Burgos a continuar con su incansable labor que yo también admiro, pero en un clima de mucha incertidumbre. Quiero rendir mi particular homenaje a todas las enfermeras que tanto en la 7ª planta derecha, como en otras plantas del hospital que siempre han estado a la altura de las circunstancias con nuestros enfermos oncológicos, cuidándoles, dándoles cariño, afecto, comprensión y mucha, pero que mucha profesionalidad, sin abandonar jamás la sonrisa que hoy tanto costaba de esbozar. Para muchas son muchos años de trabajo y entrega y es lógico que esta despedida sea triste. Pero desde este blog quiero darles las GRACIAS y desearles la mejor de las suertes en su nueva andadura. Ya sabéis que para mi siempre seréis "divinas". 

También se marcha el Servicio de Radiología a quien quiero agradecer desde aquí su colaboración para y con mi Servicio. Para ellos también les mando un abrazo de gratitud.

Finalmente, hasta la cafetería y el quiosco cierran y cada día nos quedamos los de Oncología Radioterápica un poquito más solos. Dicen que para el verano ya nos reuniremos con todos vosotros en el Hospital Universitario. Espero reencontrarme con vosotros. Aunque estéis cerca en la distancia, este hospital no va a ser el mismo sin ellos. Me temo que el invierno va a ser duro.
 ¡¡ SUERTE!!

  


Ambas fotos han sido tomadas por la autora. La de arriba, tomada hoy mismo al salir del trabajo. La de abajo hace unos días desde la 8ª planta viéndose la primera nevada y al fondo el nuevo Hospital Universitario de Burgos.




jueves, 29 de noviembre de 2012

Modalidades de tratamiento I



En función de la intencionalidad o el momento en que apliquemos la radioterapia podemos hablar de diferentes esquemas de tratamiento con radiaciones:

- Radioterapia neoadyuvante: Es aquella que se aplica ANTES de intervenir quirúrgicamente, con la intención de reducir el tumor y hacerlo más pequeño y accesible al cirujano. Normalmente se realiza en combinación con quimioterapia. Se utiliza en tumores como en el cáncer de recto, esófago o vejiga.

- Radioterapia radical: Es la que se aplica al enfermo con intención CURATIVA. En muchos casos se aplica de forma conjunta con la quimioterapia y en otros puede aplicarse de forma exclusiva.

- Radioterapia adyuvante: Es la radioterapia que se aplica con el objetivo de AYUDAR a evitar el riesgo de recaída. Es un tratamiento que complementa a la cirugía y/o a la quimioterapia y se aplica en aquellos casos que exista un riesgo fundado para que el tumor recidive.

- Radioterapia concomitante: Se aplica conjuntamente con la quimioterapia, sumando fuerzas o produciendo lo que se conoce como SINERGISMO. La intención de estos tratamientos combinados es sumar fuerzas para aumentar la eficacia que no obtendríamos con los tratamientos por separado.

- Radioterapia profiláctica: Se realiza en aquellos casos que intentamos PREVENIR un riesgo elevado de metástasis. Se aplica por ejemplo a nivel cerebral en el cáncer de pulmón de célula pequeña tras un tratamiento radical.

- Radioterapia intraoperatoria: Se realiza DURANTE el acto quirúrgico en forma de sesión única. Se utiliza en aquellos cánceres localizados que no se pueden extirpar técnicamente de forma completa o bien tienen una alta probabilidad de recurrencia. (Ver foto de arriba)

- Radioterapia paliativa: Es la que se emplea para paliar o controlar un determinado SÍNTOMA. Puede resultar muy útil para aliviar el dolor, parar una hemorragia o evitar un daño neurológico por la propia enfermedad.

Cómo véis esto de la Radioterapia da para mucho juego, pero aún hay más modalidades y formas de administrarla en función a otros criterios. No os preocupéis que seguiremos explicando....

lunes, 26 de noviembre de 2012

El Seguimiento Oncológico en Radioterapia



Una vez finalizado el tratamiento, el radioncólogo le dará una serie de consejos a seguir, le dará un informe médico con el tratamiento realizado y le citará en una consulta de seguimiento. Es posible que le solicite alguna prueba complementaria como una simple analítica o un TAC, según el caso, para evaluar la respuesta al tratamiento. El radioncólogo realizará un seguimiento de sus pacientes para poder conocer de primera mano la toxicidad tardía o crónica que pudiera presentarse y evaluar la respuesta al tratamiento. La toxicidad tardía o crónica es aquella que aparece meses después de haber finalizado el tratamiento y normalmente se estima a partir del sexto mes post-tratamiento. Esta toxicidad es diferente también de un paciente a otro, tanto en la forma como en su intensidad y dependerá del volumen y la región irradiada. NADIE mejor que el radioncólogo conoce este tipo de toxicidad y su posible tratamiento. Piense que esa toxicidad, si aparece, corresponde a la zona irradiada, por lo que si tiene síntomas alejados del campo de irradiación es muy posible que no sean consecuencia de ella. 

La evaluación de respuesta en los casos en que el paciente no haya sido intervenido y haya recibido un tratamiento con intención radical o curativo puede darse también en esta consulta. Lo mismo ocurre en los casos de los pacientes que han recibido un tratamiento adyuvante o "preventivo", pues evaluamos que la enfermedad no haya reaparecido. Si el paciente ha recibido un tratamiento paliativo, se evaluará la respuesta del tratamiento al síntoma, como por ejemplo el dolor o un sangrado.

En esta consulta el paciente suele venir muy nervioso, yo diría que en muchas ocasiones más nervioso que durante el tratamiento. Es completamente normal. Durante el tratamiento el paciente tiene habitualmente una actitud proactiva: siente que está haciendo algo para combatir su enfermedad. Una vez acabado el tratamiento se pasa a una actitud más pasiva y sobreviene la incertidumbre: ¿estará todo bien? Lo habitual es que sí, por lo tanto hay que ser positivos y pensar que lo más probable es que todo salga bien. 

Y si no es así, estamos para encontrar posibles soluciones tanto con la toxicidad como para combatir la enfermedad. De ahí la importancia del seguimiento médico.












domingo, 25 de noviembre de 2012

Control de toxicidad

 

Durante el tratamiento con radiaciones, pueden surgir efectos secundarios o toxicidad radioinducida. Para minimizarlo ya hemos comentado que los avances técnicos que disponemos hasta ahora, intentan depositar una dosis óptima al tumor, intentando que los tejidos sanos circundantes reciban la menor radiación posible. Eso ha contribuido en que los tratamientos sean cada vez más tolerables y permitan al paciente llevar una vida prácticamente normal. Ahora bien, como toda intervención o prescripción médica, la radioterapia no está exenta de efectos no deseados. Es por ello que de forma semanal, el radioncólogo realiza un control médico a los pacientes que están sometidos a radioterapia. En esta consulta el médico le preguntará por aquellos síntomas que se pueden esperar en función de la región anatómica que estamos irradiando. Pueden haber síntomas intercurrentes que no estén relacionados de forma directa y ser consecuencia de otros tratamientos médicos, o enfermedades asociadas. En esta consulta, si fuera necesario, se le realizará una exploración física, centrándonos sobretodo en la piel y las mucosas de la región irradiada. Puede también realizarse un control de peso, para evaluar si precisa de algún suplemento nutricional o consejos dietéticos, para que ese peso sea lo más adecuado posible. En función de la toxicidad evaluada por su médico decidirá si puede o no proseguir con el tratamiento y le prescribirá aquel tratamiento de soporte necesario para hacerlo lo más llevadero posible.

Es importante destacar que NUNCA hay dos pacientes iguales, aunque tengan el mismo tumor, la misma edad y coincidan en el número de sesiones de radioterapia. Ello se debe a que cada paciente tiene una radiosensibilidad biológica diferente, de la misma forma que cada paciente tiene una tolerancia diferente a la quimioterapia o a cualquier medicamento que esté tomando. La toxicidad aguda puede aparecer en cualquier momento del tratamiento, siendo lo más habitual hacia la tercera semana en los tratamientos estándar. Una vez finalizado el tratamiento si ha habido toxicidad, ésta suele aminorarse hasta desaparecer en 15 días o 3 semanas post-tratamiento. 

Por lo tanto, es importante en estas consultas semanales que el paciente explique sus síntomas, lleve consigo apuntada toda la medicación que esté tomando, facilite con ropa cómoda la exploración por parte del médico y pregunte todas las dudas acerca del tratamiento que se le prescriba si fuera necesario.

sábado, 24 de noviembre de 2012

El Tratamiento






Ahora viene la hora de la verdad. Empezamos el tratamiento. Estamos tensos. Ver una sala de control con tantas pantallas de ordenador como sí fuera la NASA, luego entrar al búnker con esa inmensa puerta o un laberinto hasta llegar al acelerador lineal de electrones, lógicamente impresiona y pone nervioso al más pintado. Y luego ver tanta gente con pijama o bata blanca a tu alrededor: técnicos de radioterapia (los encargados de administrar correctamente el tratamiento prescrito todos los días), el radioncólogo y el radiofísico, también genera el mismo sentimiento. Recomiendo ir al tratamiento con ropa cómoda y fácil de quitar, pues el paciente se colocará en la mesa de tratamiento ligero de ropa y hay que desvestirse y vestirse al acabar en un tiempo relativamente corto, pues otros pacientes estarán esperando su turno y de esa forma también ayuda al personal a gestionar bien los tiempos de tratamiento. Una vez en la mesa de tratamiento se reproducirá la posición que se obtuvo el día de la simulación. Es importante que el paciente esté relajado, no se mueva y deje que los técnicos le posicionen. Para  ello utilizarán los sistemas de inmovilización al igual que en la simulación y los tatuajes que servirán de coordenadas para alinear al paciente y saber hacia dónde hay que "apuntar". Una vez reproducido el esquema de tratamiento, llega la verificación, es decir, saber si "el blanco" está o no dentro de nuestro objetivo. La verificación se realiza mediante la utilización de diferentes dispositivos de imagen según el tipo de acelerador de que dispongamos. Obtenemos entonces una imagen radiográfica que podremos comparar en nuestra pantalla de ordenador con la imagen digital reconstruida hecha por el planificador.  Si ambas son coincidentes damos el OK al tratamiento y se inicia la radiación. Si no es así, tratamos de averiguar qué ha fallado y volver a empezar hasta que ambas imágenes, la de planificación y la de verificación, sean superponibles. Este proceso en el mejor de los casos nos lleva unos 15 minutos y en el peor puede ser 30 o algo más. Si la discordancia es muy grande, puede ser que en algún caso haya que repetir el proceso de simulación y repetir el proceso.

La radioterapia suele administrarse en forma de sesiones diarias de lunes a viernes. El número de sesiones dependerá de muchos factores. Los tratamientos con finalidad de paliar algún síntoma son habitualmente cortos: sesión única, 5 ó 10 sesiones. Los tratamientos estándar con intención curativa suelen ser más largos: 25-35 sesiones, dependiendo de la localización, tipo de tumor, tolerancia de tejidos sanos circundantes, etc. Esto es un promedio y a veces puede haber variaciones en este dato. Ya explicaremos en otros capítulos los diferentes esquemas de radioterapia que hoy día pueden aplicarse.

jueves, 22 de noviembre de 2012

La Planificación

 



Quizás esta sea una de las partes más bonitas o interesantes de mi especialidad. Como os comentaba en el capítulo anterior, una vez hemos realizado la simulación a nuestro paciente, enviamos sus imágenes al planificador. El planificador no es más que un ordenador con un programa sofisticado que nos permite diseñar los tratamientos, comparar diferentes opciones y predecir las posibilidades de control tumoral y de toxicidad de los órganos circundantes al propio tumor. Con las imágenes que recibimos del simulador, delineamos o contorneamos el tumor y aquéllos ganglios del territorio vecino que pudieran estar en riesgo de verse afectados. También contorneamos lo que llamamos órganos críticos, es decir aquellos órganos sanos que pudieran sufrir con la radiación. Para facilitarnos el trabajo, nos servimos de las imágenes diagnósticas previas: TAC, RMN o PET-TAC que fusionamos con nuestra imagen del simulador. Una vez realizado minuciosamente este proceso, toca el paso a colocar los haces de radiación en la mejor disposición posible. Para ello, no estamos solos pues contamos con técnicos dosimetristas y con los Radiofísicos que harán que la "cuadratura del círculo" pueda cumplirse, es decir, intentarán acercarse al objetivo de dar la dosis de radiación prescrita por el médico al tumor y ganglios, minimizando el impacto sobre los tejidos sanos hasta límites tolerables. Una vez se ha conseguido el objetivo, se discute con el médico la planificación propuesta en base a una serie de curvas e histogramas. Luego se aprueba o no dicha propuesta teniendo en cuenta parámetros clínicos del paciente. Ahora toca probarlo con el paciente "in vivo" e iniciar el tratamiento.

martes, 20 de noviembre de 2012

La Simulación




Una vez explicado al paciente en qué va a consistir su tratamiento, nos dedicamos al CÓMO. Y aquí entra lo que llamamos SIMULACIÓN. En este proceso nos servimos de un TAC-simulador que es muy parecido a los TAC de Radiodiagnóstico. Tiene la particularidad de tener un arco mayor y una mesa plana. Dichas características nos resultan útiles para luego poder reproducir fielmente el tratamiento en la mesa de tratamiento del Acelerador Lineal, en base a las imágenes que en este TAC obtengamos. En función de la localización del tumor utilizaremos diferentes instrumentos de inmovilización, pues es fundamental que el paciente esté lo más inmóvil posible para luego "apuntar" bien en la diana: el tumor. Para ello utilizamos desde máscaras termoplásticas, planos inclinados, cunas alfa, etc. A veces utilizamos contrastes para poder ver mejor algunas estructuras internas. Además contamos en la sala con unos láseres que nos permitirán por un lado alinear bien al paciente y por otro obtener unas coordenadas para luego durante el tratamiento colocar al paciente exactamente igual. Esas coordenadas son pintadas en la piel o bien se tatúan en forma de pequeños puntitos en la piel. Posteriormente, una vez ya colocado e inmovilizado el paciente se procede a hacerle el TAC que obtiene las imágenes en poco tiempo. Esas imágenes se exportan al Servicio de Radiofísica donde posteriormente se realizará el proceso de PLANIFICACIÓN que explicaremos en otro capítulo. Salvo que tengamos que utilizar contrastes, este proceso dura unos 15 minutos y no es molesto para el paciente. Nos vemos en el siguiente capítulo.

domingo, 18 de noviembre de 2012

La primera consulta

 

A primera vista podemos creer que la Oncología Radioterápica es una especialidad muy técnica y por lo tanto fría y muy alejada del paciente. No es así. Somos una especialidad eminentemente clínica, con algún aspecto incluso médico-quirúrgico cuando empleamos la braquiterapia, de la que hablaremos en otra ocasión. Habitualmente, los pacientes vienen dirigidos desde otras especialidades, o bien han sido ya comentados en Comités de Tumores, que son reuniones clínicas multidisciplinares donde se discute constructivamente el diagnóstico y el tratamiento de cada paciente y su tumor. Una vez hemos recibido la consulta, realizamos una historia clínica completa, una exploración física, valoramos las exploraciones complementarias realizadas hasta ese momento y analizamos en función de las características individuales de cada paciente, la indicación o la contraindicación del tratamiento con radiaciones. Si existe indicación explicamos paso a paso el proceso que se realiza hasta que lleguemos al tratamiento: la simulación, la planificación y la verificación del mismo. También explicamos todos aquellos efectos secundarios que pueden  presentarse en cada caso, del soporte médico con el que va a contar para contrarrestarlo y el objetivo final del tratamiento. Si es necesario, pedimos alguna exploración complementaria y coordinamos otras estrategias de tratamientos conjuntos como la quimioterapia concomitante o el tratamiento quirúrgico posterior si fuera necesario. Si el paciente lo ha comprendido se le da dicha información por escrito y se le da un consentimiento informado.

Me esfuerzo en mi día a día por hacer inteligible mi lenguaje, que el paciente comprenda POR QUÉ le vamos a hacer este tratamiento, CÓMO se lo vamos a hacer y QUÉ ESPERAMOS del mismo. Desearía que todos salieran de esta primera consulta con todas sus preguntas contestadas y con sus miedos liberados.




sábado, 17 de noviembre de 2012

¿Qué es la Oncología Radioterápica?

Muchos pacientes e incluso colegas médicos desconocen nuestro trabajo. Somos unos auténticos desconocidos. He de confesar que parte de culpa es propia, pues no hemos sabido darnos a conocer y no somos una especialidad "estrella". Es fácil que se nos confunda con radiólogos, médicos nucleares o incluso haya gente que piense que somos una subespecialidad de la Oncología.
Cada vez que en una reunión familiar o de amigos sale el tema y me preguntan por mi profesión digo: soy oncóloga radioterapeuta. Y es que hay que reconocer que el título "se las trae". Para abreviar solemos reconocernos como radioterapeutas o radioncólogos. La definición es sencilla: somos médicos que tratamos el cáncer con radiaciones ionizantes.
Nuestros colegas radiólogos, ahora llamados especialistas en diagnóstico por imagen, son médicos que a través de pruebas radiológicas (radiografías, TAC, etc) y no radiológicas (ecografías, RMN, etc) informan de lo que ven y dictan un diagnóstico. Algunos de ellos pueden también hacer tratamientos a través de la radiología intervencionista, es decir, que ayudados por la imagen radiográfica, colocan sondas o "stents", embolizan una hemorragia, etc.
Los médicos nucleares son otra especialidad que también utiliza las radiaciones ionizantes en forma de radioisótopos para obtener diagnósticos y en ocasiones también realizan tratamientos o terapia metabólica como por ejemplo el iodo radiactivo para algunas patologías tiroideas. En sus servicios se realizan gammagrafías, SPECT o también los conocidos PET-TAC.
Nuestra especialidad se apoya mucho en ambos, pero como podéis comprobar tenemos una labor muy diferente.
Ante todo, lo digo con todo el cariño del mundo y muy a pesar, a veces, de nuestros queridos y compañeros oncólogos "quimioterapeutas" (oncólogos médicos) somos ONCÓLOGOS. Nos dedicamos al tratamiento del cáncer igual que ellos. Conocemos su historia natural y la interacción de otros tratamientos oncológicos: cirugía, quimioterapia, agentes biológicos, etc. La diferencia es que nos servimos de las radiaciones ionizantes de alta energía para tratar esta enfermedad. Para entendernos somos algo así como "francotiradores", pero en lugar de "balas", utilizamos fotones o electrones producidos por una tecnología muy sofisticada, normalmente aceleradores lineales, para "disparar" contra los tumores.
Aquí os dejo el cuento que edita en su web la AECC para explicar a los niños qué es la radioterapia. Me parece bueno empezar con la imagen que se transmite de nuestra especialidad desde la óptica de los niños.

radioterapia


¿Por qué un Rayo de Esperanza?




Os preguntaréis el por qué de este título y su significado. Es bastante sencillo de explicar. Deseaba hacer un blog en el que por encima de todo se inyectara alegría, optimismo y esperanza, ante el cáncer y todo lo que a él le rodea. Soy médico, oncólogo y radioterapeuta. Me formé como especialista en un hospital que tenía un nombre algo ya premonitorio: Hospital de l'Esperança en Barcelona. Allí comencé mi andadura hace ya unos cuantos años, lanzando mis primeros "rayos" de fotones a los pacientes, con el objetivo claro de apuntar firmemente a la diana sin que me temblara el pulso. Sigo haciéndolo, ahora ya de una forma más sofisticada y precisa que entonces. La tecnología en nuestra especialidad ha avanzado de una forma vertiginosa. Sin embargo, ahora lo que quiero lanzar son "rayos" de Esperanza, explicar la Oncología y por ende la Radioterapia, desde mi experiencia, haciendo hincapié más en aquellos aspectos humanos que muchas veces se nos pasan por alto y que creo es bueno reflexionar. En ocasiones, el médico se encuentra muy lejos del paciente, arropado en su bata blanca, su mesa del despacho, sus tecnicismos y su halo de autoridad competente. El hemisferio cerebral izquierdo le domina (la razón) y no da cabida muchas veces a que el hemisferio cerebral derecho (el corazón) entre en la relación médico-paciente. En mi humilde opinión creo que sería muy bueno, incluso para la excelencia de nuestra profesión, el equilibrar dicha balanza. Voy a poner todo mi empeño en ello y en que nuestra especialidad sea menos desconocida, más cercana, tanto para los pacientes, como para otros colegas médicos y establecer así un puente de entendimiento entre ambos. Ahí es nada. Deseadme suerte.



LLEGAREMOS A TIEMPO (Rosana Arbelo)